Mẫu bản tự kê khai mồ mả (Mẫu số 07 - Nghị quyết 21/2025/NQ-HĐND của Hải Phòng)
Mẫu số 07. Bản tự kê khai mồ mả
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN TỰ KÊ KHAI MỒ MẢ
Dự án:……………………………………………………………….
Kính gửi: - UBND xã, phường, đặc khu…………………...
- ………………………………………………... (1)
Họ và tên:……… ……………………….. Sinh năm…………………….………
- Giấy tờ nhân thân (2): ………………………………..…………………………..
- Nơi đăng ký thường trú: ……………………………Số ĐT: ………..…..……..
Tôi là thân nhân của người đã chết có số mộ chôn cất tại:……………….………
Tôi xin kê khai và chịu trách nhiệm di dời số mộ nằm trong quy hoạch dự án, cụ thể như sau: Tổng cộng……mộ (trong đó….mộ xây; ….mộ đất ….mộ líp).
| STT | Hộ tên người chết | Quan hệ với người kê khai | Loại mộ | Số ghi danh |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| … |
Nguyện vọng:
Tôi xin di dời toàn bộ số mộ thân nhân của tôi về địa điểm (do gia đình tự lo hoặc đề nghị vào nghĩa trang).
……………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………...………………… Tôi làm bản kê khai này, xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung trong bản kê khai đền bù di chuyển mộ. Đề nghị chính quyền địa phương xác nhận và ……………... (1) kiểm tra, giải quyết./.
Hải Phòng, ngày…tháng …. năm …
Xác nhận của UBND Người kê khai xã, phường, đặc khu
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư
(2) Ghi số CCCD/CC/Định danh cá nhân/Hộ chiếu, ngày cấp và nơi cấp
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm d Nghị quyết 21/2025/NQ-HĐND
d) Bản tự kê khai mồ mả theo Mẫu số 07 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị quyết này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.