Mẫu bản khai thân nhân (Mẫu số 1B - Thông tư 103/2025/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên: ………………………………. Bí danh: ……………… Nam, nữ …………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………..

Quê quán: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác: ………………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………………………………………………

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: …………………………………………….; Nam, nữ: ………….

2. Năm sinh: ………………………………………………………………………………….

3. Dân tộc: ……………………………………………….; Tôn giáo: ……………………..

4. Quê quán: …………………………………………………………………………………

5. Từ trần: Ngày ... tháng ... năm …. tại: …………………………………………………

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……………………………………………….

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ………………………………………………

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

- Đợt 3:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: …….. năm …………. tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)