Mẫu bản khai cá nhân (Mẫu số 1A - Thông tư 103/2025/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 1A

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

1. Họ và tên: ………………………………………………….; Nam, nữ: ………………….

2. Sinh ngày …………… tháng ………… năm ……………………………….…………..

3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………..

4. Dân tộc: …………………………………………………; Tôn giáo: …………………….

5. Quê quán: ………………………………………………………………………………….

6. Nơi thường trú: ………………………………………………………….…………………

7. Ngày vào đảng: ………………………………………… Chính thức: ………………….

8. Khen thưởng: ……….………………………………….. Kỷ luật: ……………………….

9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: …………………………………………………

10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: …………………………………………

11. Nghề nghiệp hiện nay: …………………………………………………………………..

12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)

13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: ………………………………………………..

14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ……………………………………………..

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

+ Người chỉ huy ……………………………………………………………………………..

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

+ Người chỉ huy ……………………………………………………………………………..

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………

- Đợt 3:

+ Ngày đi: ……………….…………………………………………………………………….

+ Nơi đi: ……………………………………………………………………………………….

+ Ngày về: …………………………………………………………………………………….

+ Nơi về: ………………………………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: ………………………………………………………………….

+ Nhiệm vụ được giao: ………………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………..

+ Người chỉ huy ……………………………………………………………………………..

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: …………………………………….

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ……………………………………

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ………… năm ……… tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.