Mẫu bản khai chung (Mẫu số 02 - Thông tư 20/2026/TT-BXD của Bộ Xây dựng)

Vào

Arrival

Rời

Departure

1.1 Tên và loại tàu:

Name and type of ship:

2. Cảng đến/rời

Port of arrival/departure

3. Thời gian đến/rời cảng

Date and time of arrival/departure

4. Quốc tịch tàu:

Flag State of ship

5.Tên thuyền trưởng:

Name of master

6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:

Last port of call/next port of call

7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng):

Certificate of registry (date, number and Port of registry)

8. Tên và địa chỉ liên lạc của người làm thủ tục:

Name and contact details of ship’s agent

9. Tổng dung tích:

Gross tonnage

10. Dung tích có ích:

Net tonnage

11. Đặc điểm chính của chuyến đi:

Brief particulars of voyage

Các cảng trước:

Previous ports of call

Các cảng sẽ đến:

Subsequent ports of call

Các cảng sẽ dỡ hàng:

Ports where remaining cargo will be discharged

12. Thông tin về hàng hóa vận chuyển trên tàu:

Brief description of the cargo

Loại hàng hóa

Kind of cargo

Tên hàng hóa

Cargo name

Số lượng hàng hóa

The quantity of cargo

Đơn vị tính

Unit

Xuất khẩu

Export cargo

Nhập khẩu

Import cargo

Nội địa

Domestic cargo

Hàng trung chuyển

Transhipment cargo

Thông tin về hàng hóa quá cảnh

Description of the cargo in transit

Loại hàng

Kind of cargo

Tên hàng hóa

Cargo name

Số lượng hàng hóa

The quantity of cargo

Số lượng hàng hóa quá cảnh xếp dỡ tại cảng

The quantity of cargo in transit loading, discharging

Đơn vị tính

Unit

Hàng quá cảnh xếp dỡ tại cảng

The quantity of cargo in transit loading, discharging at port

Hàng quá cảnh không xếp dỡ

The quantity of cargo in transit

14. Số hành khách

Number of passengers

15. Ghi chú:

Remarks

- Trọng tải toàn phần:

Deadweight (DWT)

16. Bản khai hàng hóa:

Cargo Declaration

17. Bản khai dự trữ của tàu

Ship’s Stores Declaration

- Mớn nước mũi, lái:

Draft F/A

- Chiều dài lớn nhất:

LOA

- Chiều rộng lớn nhất:

Breadth

- Chiều cao tĩnh không:

Air draft

- Loại nhiên liệu sử dụng trên tàu:

Type of fuel

- Lượng nhiên liệu trên tàu:

Remain on board (R.O.B)

- Tên và địa chỉ chủ tàu:

Name and address of the shipowners

- Các thông tin cần thiết khác (nếu có)

And others (If any)

18. Danh sách thuyền viên

Crew List

19. Danh sách hành khách

Passenger List

20. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải

The ship’s requirements in terms of waste and residue reception facilities

21. Bản khai hành lý thuyền viên(*)

Crew’s Effects

Declaration (only on arrival) (*)

22. Bản khai kiểm dịch y tế(*)

Maritime Declaration of Health (only on

arrival) (*)

22.1 Số đăng ký hành chính

Official number

22.2 Số đăng kiểm

Registry number

22.3 Mã số Giấy phép rời cảng (*)

Number of port clearance

Ghi chú:

Note:

(*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng.

Only on arrival.

Mục 22.1 và 22.2 chỉ khai đối với phương

tiện thủy nội địa.

No 22.1 and 22.2: Only for inland

waterway ships.

23...., ngày... tháng... năm .....

Date...

Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)

Master (or authorized agent or officer)