Mẫu 12. (Mẫu số 12 - Quyết định 87/2025/QĐ-UBND của Hà Tĩnh)

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại¹: ……………………………….

Số CCCD hoặc CMND: ………..……………….……………….............

Cấp lại cho ²: ………………………………………… ………………….

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác³: ……………………………………..

Địa chỉ hiện nay: ………….………………………………………………

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………...

Đã được tặng thưởng⁴: ……………………………………………………

Theo Quyết định số⁵: ………….. ngày ….. tháng ….. năm ……………..

Của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

Số sổ vàng⁶: ………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁷: ……………………………………………………….

Lý do cấp lại ⁸: ………………………………………………………….

Hiện vật xin cấp lại⁹ : ……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

____________

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng; tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân; tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

2. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

3. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến; chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng, không ghi theo dịa danh mới); ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua đã được tặng (truy tặng).

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

7. Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, tổ chức, đơn vị đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

8. Ghi bị thất lạc.

9. Có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó.