Mẫu BẢN KÊ KHAI QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG, (Mẫu số 02 - Quyết định 14/2024/QĐ-UBND của Bến Tre)

Căn cứ: Quyết định 14/2024/QĐ-UBND Bến Tre Ban hành 09/04/2024 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG,

THÀNH TỰU VÀ CỐNG HIẾN

Đăng ký dự xét Giải thưởng Nguyễn Đình Chiểu,

tỉnh Bến Tre - năm 20…

Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Nguyễn Đình Chiểu

1. Thông tin cá nhân

- Họ và tên (khai sinh):……………………….Giới tính………………………...

- Bí danh hoặc tên thường dùng :…..…………………………………………….

- Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………

- Nguyên quán:…………………………………………………………………...

- Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………….

- Đơn vị công tác:………………………………………………………………...

- Điện thoại:………………………………………………………………………

- Địa chỉ liên hệ:………………………………………………………………….

- Số Căn cước công dân:……….……..Ngày cấp…….……Nơi cấp………….

- Ngày hy sinh hoặc từ trần: …………………………

2. Quá trình công tác: Tóm tắt quá trình công tác hoặc hoạt động, thành tựu và cống hiến (trên lĩnh vực đề nghị xét tặng: văn học, nghệ thuật; giáo dục và đào tạo hoặc y học) đối với tỉnh Bến Tre.

Thời gian	Cơ quan, đơn vị công tác	Chức vụ, nhiệm vụ được giao

3. Khen thưởng:

……………………………………………………………………………………

4. Kỷ luật:

……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thật./.

………, ngày …..tháng ….năm 20…..

Người kê khai

(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị,

Hội (theo chuyên ngành) tỉnh/thànhphố hoặc

chính quyền địa phương nơi cư trú

(ký tên, đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Quyết định 14/2024/QĐ-UBND
… vực văn học, nghệ thuật, y tế, giáo dục và đào tạo: Bản kê khai quá trình hoạt động, thành tựu, cống hiến có xác nhận của tổ chức cá nhân đang tham gia sinh hoạt hoặc địa phương nơi cá nhân cư trú. (Mẫu số 02 đính kèm)