Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 1a

Ảnh
(20x27mm)

TỜ KHAI CẤP LẦN ĐẦU
GIẤY CHỨNG MINH SĨ QUAN

Số

Họ, chữ đệm tên khai sinh:

Họ, chữ đệm tên thường dùng;

Tháng năm nhập ngũ: .../... Tháng năm tuyển dụng, tuyển chọn: .../...

Cấp bậc (tháng, năm); ...(.../...) Chức vụ: ...

Đơn vị: ...

Sinh ngày ...tháng ...năm ...Dân tộc: ...

Quê quán: ...

Nơi thường trú: ...

Họ tên cha: ...Sinh năm:...

Họ tên mẹ: ...Sinh năm:...

Họ tên vợ (chồng): ...Sinh năm:...

Nghề nghiệp và nơi ở hiện nay: ...

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số bảo hiểm y tế:.................

I. Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế lần đầu

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...................................[02]. Giới tính: .........................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ........./ ......./............. [04]. Dân tộc: ..................................

[05]. Quốc tịch: .................................. [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: ........................

[07]. Điện thoại: .................................. [08]. Email (nếu có): ..................................

[09]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ..................................

[10]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:

[10.1]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử: - VssID □                  - Email □

[10.2]. Nhận thẻ bảo hiểm y tế bản giấy, địa chỉ: □

[10.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ..................................

[10.2b]. Xã, phường, đặc khu: .................................. [10.2c]. Tỉnh, thành phố: ...................

II. Điều chỉnh thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

[11]. Nội dung đề nghị điều chỉnh: .................................. .....................................................

.................................. .................................. .................................. ......................................

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .................................. .................................. .......................

.................................. .................................. .................................. ......................................

.................................. .................................. .................................. ......................................

Ghi chú:

- Người tham gia tra cứu mã số bảo hiểm y tế tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn

- Trường hợp triển khai tờ khai điện tử:

+ Các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu khác,

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ………………

1. Thông tin người đề nghị (người khai)

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Quan hệ với người chết: ..............................................................................................

Nội dung đề nghị: ........................................................................................................

2. Thông tin người chết được tổ chức mai táng

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Giới tính: …………………………. Dân tộc: ………………………. Quốc tịch: .....................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Đã chết vào lúc: ………….. giờ ……….. phút, ngày ………… tháng …………. năm .........

Nơi chết: .....................................................................................................................

Nguyên nhân chết: .......................................................................................................

Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ………………… do: .................................

………………………………………………… cấp ngày ………… tháng ……… năm.............

3. Người, tổ chức lo mai táng nhận hỗ trợ chi phí mai táng

3.1. Trường hợp cá nhân, thân nhân đứng ra tổ chức mai táng:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………… Nam/Nữ: ......................................

Thẻ Căn cước hoặc số định danh cá nhân: ...................................................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................

Quan hệ với người chết: ..............................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

3.2. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra tổ chức mai táng:

Tên tổ chức: ...............................................................................................................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật: ………………………….. Chức vụ: ...................................

Số điện tho

Mẫu số 04

I. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

Full name (in capital letters) Sex Male Female

Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………..

Other names (if any)

3. Sinh ngày ………. tháng …….. năm…… 4. Nơi sinh: ………………………………….

Date Of birth (Day, Month, Year) Place of birth

5. Quốc tịch: …………………………………………………………………………………

Nationality

6. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): ……………………………………………….

Education (or years of attending school)

7. Nghề nghiệp (nếu có): ………………………………………………………….……….

Occupation (if any)

8. Thông tin thân nhân

Họ và tên cha: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………...

Họ và tên mẹ: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………....

Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ....................... Ngày, tháng, năm sinh: ………………….

Họ và tên con (nếu có):............................... Ngày, tháng, năm sinh: ……………………

Child’s/Children’s full name(s)

Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con: …………………………………………………..

Residential address of father/mother/wife/husband/child

9. Địa chỉ thường trú: ……………………………………..……………………………………

Permanent residential address

10. Đến Việt Nam ngày:..../..../… bằng phương tiện: ... qua cửa khẩu (nếu có):………..

Giấy tờ đã sử dụng để nhập cảnh (nếu có) ^(2): …………………. số: ………..……………

Document for entering Viet Nam (if any)                                   number

Ngày cấp: ………./........../......... Nơi cấp: ……………………………………………………

Issuing Date (Day, Month, Year)    Issuing authority

11. Nơi ở tại Việt Nam: …………………………………………………………………………

Address in Viet Nam

12. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán ⁽³⁾: ……………………………………….

Summary of the situation and process of being trafficked

13. Nội dung đề nghị hỗ trợ ⁽⁴⁾ (Request for support):

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu (support for essential needs)

□ Hỗ trợ y tế (medical support)

□ Hỗ trợ phiên dịch (intepretation support)

□ Hỗ trợ pháp luật (legal support)

Mẫu số 03

1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………. 2.Giới tính: …… Nam □ Nữ □

Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………….

3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm …….. 4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố): ……………..

5. Dân tộc: …………….. 6. Quốc tịch: ………….. 7. Số điện thoại (nếu có):…………..

8. Số CMND/CCCD (nếu có): …………………… Ngày cấp ………. Nơi cấp …………

9. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): …………………………………………………

10. Nghề nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………..

11. Họ và tên cha: ………………………………….. Năm sinh: …………………………..

Họ và tên mẹ: ……………………………………….. Năm sinh: …………………………..

Họ và tên vợ/chồng (nếu có): …….……………….. Năm sinh: …..………………………

Họ và tên con (nếu có): …………………………….. Năm sinh: …………………………..

Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con tại Việt Nam:

12. Địa chỉ đăng ký thường trú/tạm trú trước khi ra nước ngoài (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, tỉnh, thành phố): …………………………………….……………………………………….

13. Rời Việt Nam ngày …./…./...bằng phương tiện: ………. qua cửa khẩu (nếu có): ….

Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có) ^(2): …………….. số: ……………………………

Ngày cấp ……/……../….…. Nơi cấp ……………………………………………………….…

Giấy tờ khác (nếu có) ⁽³⁾:.......................................Ngày cấp ………/………/……….

14. Nơi ở tại nước ngoài: ……………………………………………………………………..

15. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán ra nước ngoài ⁽⁴⁾………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

16. Nội dung đề nghị hỗ trợ⁽⁵⁾:

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu

□ Hỗ trợ phiên dịch

□ Hỗ trợ y tế

□ Hỗ trợ pháp luật

□ Hỗ trợ trở về nơi cư trú

17. Nay có nguyện vọng về nước (ghi rõ cụ thể địa chỉ khi về nước; thông tin người liên hệ ở trong nước: họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại) :

Đề nghị hỗ trợ làm thủ tục đưa về nước ⁽⁶⁾ □

18. Tình trạng sức khỏe hiện tại ⁽⁷⁾ ……………………………………………………….

19. Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe, nhu cầu hỗ trợ) ⁽⁸⁾: ……………….

Chú thích:

(1) Ảnh mới chụp không quá 06 tháng, cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, phông ảnh nền trắng; nộp 02 ảnh (01 ảnh dán vào Tờ khai, 01 ảnh để rời).

(2)

Mẫu số 02

Người đại diện hợp pháp

1. Họ và tên người đại diện hợp pháp: …………………………………………………….

2. Mối quan hệ với người nghi là nạn nhân: ………………………………………………

3. Số CCCD (nếu có): ………….. Ngày cấp ………….... Nơi cấp ………………………

Người nghi là nạn nhân

4. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………

5. Các tên khác (nếu có): ……………………………………………………………………

6. Số CMND/CCCD (nếu có): ……….. Ngày cấp ………….... Nơi cấp …………………

7. Sinh ngày …. tháng ….. năm …… 8. Giới tính: …….. Nam □ Nữ □

9. Nơi sinh (tỉnh, thành phố):

10. Dân tộc: ………. 11. Quốc tịch: ………. 12. Số điện thoại (nếu có):..........................

13. Nghề nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………….

14. Họ và tên cha: ………………………………………. Năm sinh: ……………………….

15. Họ và tên mẹ: ……………………………………….. Năm sinh: ………………………..

16. Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ………………………. Năm sinh: ……………………….

17. Họ và tên con (nếu có):............................................ Năm sinh: ………………………

18. Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con tại Việt Nam: ………………………………..

19. Địa chỉ đăng ký thường trú/tạm trú trước khi bị mua bán ……………………………..

20. Bị lừa đưa đi khỏi nơi cư trú ngày: ……/…../…../…..

21. Rời Việt Nam ngày: ..../..../…..bằng phương tiện: qua cửa khẩu (nếu có): ………….

22. Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có)⁽²⁾…………. số: ……………………………

Ngày cấp ……/ ……./……… Nơi cấp: ………………………………………………………

23. Nơi ở khi bị lừa đưa đến: …………………………………………………………………

24. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán(3): …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

25. Nội dung đề nghị hỗ trợ ⁽⁴⁾:

□ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu

□ Hỗ trợ phiên dịch

□ Hỗ trợ y tế

□ Hỗ trợ tâm lý

□ Hỗ trợ pháp luật

□ Hỗ trợ trở về nơi cư trú

26. Nay có nguyện vọng trở về nơi cư trú (ghi rõ cụ thể địa chỉ khi về nước; thông tin người liên hệ ở trong nước: họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại): …………..…………………….

27. Tình trạng sức khỏe hiện tại ⁽⁵⁾: ………………………………………………………

Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng (nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe, nhu cầu hỗ trợ)⁽⁶⁾: …………………….

(1) Ảnh chụp tại thời điểm đến khai báo, cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không

Mẫu số 31

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KIỂM TRA NGHIỆP VỤ ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi: ...................................... (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Họ và tên: ........................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................

3. Quốc tịch: ........................................................................................................

4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: .............................................

Ngày cấp: ........................................... Nơi cấp ...................................................

5. Địa chỉ thường trú: ..........................................................................................

6. Số điện thoại: ...................................................................................................

7. Địa chỉ …………………….……Email: .........................................................

8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ................................................

9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): ..............................

10. Giấy chứng nhận đào tạo đại diện quyền đối với giống cây trồng đã được cấp (nếu có): Số: ...................... Ngày cấp ....................... Nơi cấp: .........................................

11. Thời gian trực tiếp làm công tác pháp luật về quyền đối với giống cây trồng hoặc thẩm định đơn đăng ký quyền đối với giống cây trồng…………………...........

Cơ quan, đơn vị đã công tác: …………………………………….……………

Tôi làm đơn này xin đăng ký tham gia kiểm tra nghiệp vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng do cơ quan tổ chức.

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các nội dung kê khai nêu trên.

Mẫu số 26

TỜ KHAI KỸ THUẬT

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên của tổ chức, cá nhân đề nghị nhập khẩu: ………………………………..

- Địa chỉ: ………………………………………………………………………

- Điện thoại, Fax, Email: ………………………………………………………

2. Thông tin về giống cây trồng

- Tên giống:

+ Tên giống cây trồng ghi bằng tiếng Việt, nếu cây trồng chưa có ở Việt Nam thì ghi bằng tiếng Anh hoặc phiên âm La tinh tiếng bản địa nơi nhập về: .........

+ Tên khoa học (cụ thể đến loài, họ, bộ): ………………………………………. ……….

- Đặc điểm thực vật học chủ yếu:

□ Cây trồng lâu năm □ Cây trồng hàng năm

+ Mô tả rõ đặc điểm thực vật học của cây (thân, lá, rễ, hoa quả...); giá trị sử dụng của cây; cách chế biến, sử dụng để làm gì: ……………………………………………………………..

- Bộ phận sử dụng:

□ Thân □ Lá □ Rễ □ Củ □ Hoa □ Quả □ Hạt

- Giá trị sử dụng:

□ Làm lương thực, thực phẩm □ Làm dược liệu

□ Thức ăn chăn nuôi □ Làm nguyên liệu cho công nghiệp chế biến

□ Cải tạo môi trường □ Các giá trị khác (ghi rõ):……………………….

3. Kỹ thuật gieo trồng (đối với giống cây trồng nhập khẩu lần đầu)

- Yêu cầu điều kiện sinh thái (vĩ độ, nhiệt độ, đất đai...): ………..….……

- Thời vụ trồng: ……………………………………………………………

- Mật độ, lượng giống/ha: ………………...……………………………….

- Sâu bệnh hại chính: ……………...………………………………………

4. Cảnh báo các tác hại: Nêu rõ những dự báo tác động xấu của loại cây trồng nhập khẩu đến môi trường sinh thái như đất, nước, sinh vật khác và sức khỏe con người (nếu có).

Chúng tôi cam đoan và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin trong tờ khai kỹ thuật này.

Mẫu số 23

Mẫu số 15

TỜ KHAI KỸ THUẬT

1. Tên phân bón:...............................................................................................................

Tên khác (nếu có):............................................................................................................

2. Xuất xứ:....................................................................................................................

3. Loại phân bón: Phân bón vô cơ ; Phân bón hữu cơ ; Phân bón sinh học 

4. Phương thức sử dụng: Bón rễ ; Bón lá 

5. Dạng phân bón: Dạng rắn: ; Dạng lỏng 

6. Bao bì (ghi rõ loại bao bì, khối lượng hoặc dung tích): .............…………...….........

7. Chỉ tiêu chất lượng (theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất)

8. Các yếu tố hạn chế trong phân bón (theo quy định tại quy chuẩn kỹ thuật nếu có)

9. Hướng dẫn sử dụng (1):

- Cây trồng sử dụng:...............................................................................................

- Liều lượng sử dụng/đơn vị diện tích, ghi rõ cho từng loại cây trồng:..................

- Diện tích sử dụng, ghi rõ cho từng loại cây trồng:...............................................

- Các lưu ý khác trong quá trình sử dụng:..............................................................

10. Các cảnh báo tác động xấu đến sức khoẻ, môi trường:……………………………...

Chúng tôi cam đoan và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin trong tờ khai kỹ thuật này và cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành có liên quan đến phân bón nhập khẩu.

________________________

(1) Chỉ khai trong trường hợp nhập khẩu phân bón quy định tại điểm a, b, c, e khoản 2 Điều 44 Luật Trồng trọt.

Mẫu số 05

TỜ KHAI KỸ THUẬT

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên của tổ chức, cá nhân đề nghị xuất khẩu giống: ……………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………

- Điện thoại/Fax/Email: ……………………………………………………..

2. Thông tin về giống

- Tên giống:

+ Tên giống cây trồng ghi bằng tiếng Việt, nếu cây trồng chưa có ở Việt Nam thì ghi bằng tiếng Anh hoặc phiên âm La tinh tiếng bản địa: ………………………...…

+ Tên khoa học (cụ thể đến loài, họ, bộ): ……………………………………….

- Đặc điểm thực vật học chủ yếu:

□ Cây trồng lâu năm

□ Cây trồng hàng năm

+ Mô tả rõ đặc điểm thực vật học của cây (thân, lá, rễ, hoa quả...); giá trị sử dụng của cây; cách chế biến, sử dụng để làm gì:………………………………………………….

- Bộ phận sử dụng:

□ Thân □ Lá □ Rễ □ Củ □ Hoa □ Quả □ Hạt

- Giá trị sử dụng:

□ Làm lương thực, thực phẩm

□ Làm dược liệu

□ Thức ăn chăn nuôi

□ Làm nguyên liệu cho công nghiệp chế biến

□ Cải tạo môi trường

□ Các giá trị khác (ghi rõ): ………………………………………………………………

3. Cảnh báo các tác hại: Nêu rõ những dự báo tác động xấu của loại cây trồng xuất khẩu đến môi trường sinh thái như đất, nước, sinh vật khác và sức khỏe con người (nếu có).

Chúng tôi cam đoan và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin trong tờ khai kỹ thuật này.

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày..... tháng...... năm 20…..

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU TẠI CHIẾN TRƯỜNG B, C, K TRONG THỜI KỲ CHỐNG MỸ KHÔNG CÓ THÂN NHÂN PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG VÀ QUÂN NHÂN, CÁN BỘ ĐƯỢC ĐẢNG CỬ Ở LẠI MIỀN NAM HOẠT ĐỘNG SAU HIỆP ĐỊNH GIƠNEVƠ NĂM 1954

Họ và tên: …………………….Nam (Nữ) ………….năm sinh (1)…………..

Bí danh: (2)……………………………………………………………………

Quê quán: (3)………………………………………………………………….

Trú quán: (4)…………………………………………………………………..

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ, hoặc làm công việc gì ở đâu: (5)

…………………………………………………………………………………

Là:....... (6)....... của Ông (bà).....(7)...... đi B, C, K hoặc được Đảng cử ở lại miền Nam hoạt động sau Hiệp định Giơnevơ.

Ngày tháng năm Ông (bà) đi chiến trường B, C, K (đối với người đi B, C, K) (8)……………………………………………………………………………………

Họ và tên bố, mẹ ....................................... năm sinh .................... (9)

Họ và tên vợ hoặc chồng ........................... năm sinh .................... (10)

Họ và tên con (nếu có) .............................. năm sinh .................... (11)

Đơn vị trước khi đi chiến trường: (12)

Lý do khi đi chiến trường gia đình chưa được hưởng chế độ trợ cấp: (13)

........................................................................................................

Đơn vị Ông (bà).... công tác khi được cử ở lại MN hoạt động (đối với người Đảng cử ở lại): (14)……………………………………………………………

Địa bàn hoạt động đầu tiên khi được cử ở lại: (15)…………………………...

Cơ quan, đơn vị cử ở lại miền Nam: (16)……………………………………..

Trong thời gian công tác ở chiến trường có ra Bắc ngày..... tháng..... năm…..., số tháng ở miền Bắc? Khi ở miền Bắc có gia đình chưa; thân nhân ở miền Bắc có được hưởng chế độ nào không, thời gian ở miền Bắc hưởng lương hay hưởng chế độ nào...v.v, ngày tháng năm trở lại chiến trường .......... (17)

THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K (18)