Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 21.MTCN

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT SẢN PHẨM XỬ LÝ CHẤT THẢI CHĂN NUÔI (VÀ THỨC ĂN CHĂN NUÔI BỔ SUNG*)

Kính gửi: ……………………..

1. Tên cơ sở: ……………………………………………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………

- Số điện thoại: ……………… Số Fax: ………………….. E-mail: …..

2. Đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất:

3. Đăng ký cấp Giấy chứng nhận □ Đăng ký cấp lại □

Lý do đăng ký cấp lại: …………………………………………………...

4. Sản phẩm xử lý chất thải chăn nuôi và thức ăn chăn nuôi bổ sung*

- Sản xuất trên cùng dây chuyền □

- Sản xuất trên dây chuyền khác nhau □

5. Hồ sơ và tài liệu kèm theo giấy này (nếu có), gồm:

……………………………………………………………………………

Chúng tôi cam kết thực hiện các quy định về điều kiện sản xuất sản phẩm xử lý chất thải chăn nuôi (và thức ăn chăn nuôi bổ sung*).

………., ngày … tháng … năm …..

CHỦ CƠ SỞ

(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

*: Trường hợp cơ sở sản xuất đồng thời sản phẩm xử lý chất thải chăn nuôi và thức ăn chăn nuôi bổ sung.

Mẫu số 15.QLT

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, nhập khẩu thuốc thú y

Kính gửi:¹……………………………………………..

Căn cứ²…………………………………………………………

TỔCHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ:

Tên: ...........................................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................

Sốđiện thoại: …………………………………………… Số Fax: .....

Chúng tôi đềnghị được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, nhập khẩu thuốc thú y: Số.....ngày…..tháng…..năm …….

Lý do đềnghịcấp lại:

- Bị mất, sai sót, hư hỏng..........................................................................

- Thay đổi thông tin có liên quan đến tổchức đăng ký.

Hồ sơ gửi kèm:

a) Các tài liệu liên quan đến sựthay đổi, bổsung (nếu có);

b) Giấy chứng nhận đủ điền kiện sản xuất, nhập khẩu thuốc thú y đã được cấp, trừ trường hợp bị mất.

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN

(Ký, ghi rõ họtên và đóng dấu)

Mẫu số 12.QLT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP, GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN NHẬP KHẨU THUỐC THÚ Y

Kính gửi: ¹……………………………..

Căn cứ²………………………………………………………… …………

Tên cơ sở: ……………………………………………… ………………….

Địa chỉ cơ sở: ……………………………………………… ………………

Chủ cơ sở: ……………………………………………… ………………….

Địa chỉ thường trú: ……………………………………………… …………

Các loại sản phẩm kinh doanh:

□ Thuốc dược phẩm □ Vắc xin, chế phẩm sinh học

□ Hóa chất □ Các loại khác

Đề nghị quý đơn vị tiến hành kiểm tra cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện nhập khẩu thuốc thú y cho cơ sở chúng tôi.

Hồ sơ gửi kèm (đối với đăng ký kiểm tra lần đầu):

a) Đơn đăng ký kiểm tra điều kiện nhập khẩu thuốc thú y;

b) Bản thuyết minh vềcơ sởvật chất, kỹthuật nhập khẩu thuốc thú y;

c) Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (bản chính hoặc bản sao có đóng dấu xác nhận của doanh nghiệp đăng ký);

d) Chứng chỉ hành nghề nhập khẩu thuốc thú y (bản chính hoặc bản sao có đóng dấu xác nhận của doanh nghiệp đăng ký).

......., ngày … tháng …. năm …..

Đại diện cơ sở

(ký tên và đóng dấu nếu có)

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

(Địa danh), ngày…….tháng……. năm .....

BIÊN BẢN KIỂM TRA

ĐIỀU KIỆN NHẬP KHẨU THUỐC THÚ Y

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

2. Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Giấy đăng ký kinh doanh số (nếu có): . . .. ngày cấp........................nơi cấp……………………………………………………………………………………..

4. Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số Fax (nếu có): . . . . …

5. Mã số (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Mặt hàng kinh doanh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………….

7. Ngày kiểm tra: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . …….

8. Hình thức kiểm tra: . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Mẫu số 08.QLT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ, GIA HẠN KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC THÚ Y

Kính gửi: ¹..........................................

Căn cứ²…………………………………………………………

Tên cơ sở:

Địa chỉ cơ sở:

Đề nghị quý Cơ quan tiến hành kiểm tra cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc thú y cho cơ sở chúng tôi.

Hồ sơ gửi kèm (đối với đăng ký kiểm tra lần đầu):

a) Đơn đăng ký kiểm tra điều kiện sản xuất thuốc thú y;

b) Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, kỹ thuật sản xuất thuốc thú y;

c) Danh mục các loại thuốc thú y, nguyên liệu sản xuất;

d) Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (bản chính hoặc bản sao có đóng dấu xác nhận của doanh nghiệp đăng ký);

đ) Chứng chỉ hành nghề sản xuất thuốc thú y (bản chính hoặc bản sao có đóng dấu xác nhận của doanh nghiệp đăng ký).

......., ngày … tháng …. năm …..

Đại diện cơ sở

(ký tên và đóng dấu nếu có)

Mẫu số 06.HNTY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ

GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y

Kính gửi: ...........................

Tên tôi là: …………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………

Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………

Đã được …(Tên cơ quan đã cấp)… cấp Chứng chỉ hành nghề thú y: □ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. Tại Doanh nghiệp/Công ty: ……………………………………………… …………………………………………………………………………….

Số CCHN: ………………………………………………………………..

Ngày cấp: …………………………………………………………………

Nay đề nghị Quý ….. cấp gia hạn Chứng chỉ hành nghề trên. Gửi kèm Chứng chỉ hành nghề và 02 ảnh 4x6.

……., ngày….. tháng ….. năm 20....

Người đứng đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 05.HNTY

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y

Kính gửi: ..................................................

Tên tôi là: …………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………….

Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………..

Bằng cấp chuyên môn: ……………………………………………………

Ngày cấp: ………………………………………………………………....

Nay đề nghị Quý cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề:

□ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.

□ Sản xuất thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.

□Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn.

□ Khảo nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật trên cạn. □ Kiểm nghiệm thuốc thú y dùng trong thú y cho động vật thủy sản.

Tại Doanh nghiệp/Công ty: ………………………………………………

Địa chỉ hành nghề: ………………………………………………………..

Tôi cam đoan chấp hành nghiêm túc những quy định của pháp luật và của ngành thú y.

(Ghi chú: Nếu cá nhân đề nghị cấp CCHN sản xuất và xuất khẩu, nhập khẩu thì đánh dấu đồng thời vào cả hai ô sản xuất và xuất khẩu, nhập khẩu. Nộp 02 ảnh 4x6)

…., ngày….. tháng ….. năm 20....

Người đứng đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 08

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬP KHẨU

Thức ăn thủy sản, sản phẩm xử lý môi trường nuôi trồng thủy sản để trưng bày tại hội chợ, triển lãm/để nghiên cứu*

Kính gửi: (Tên cơ quan cấp phép)

Tên cơ sở:………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………..…………………………………………………

Số điện thoại: ………………….……Số Fax: …….………….Email: ………………

1. Đề nghị nhập khẩu thức ăn thủy sản, sản phẩm xử lý môi trường nuôi trồng thủy sản sau đây để giới thiệu hội chợ, triển lãm (hoặc nghiên cứu)(*):

2. Thời gian nhập: …………………………………..……………………

3. Cửa khẩu nhập: …………………………………..……………………

4. Thời gian, địa điểm trưng bày tại hội chợ, triển lãm (hoặc nghiên cứu)^(*):

…………………………………..………………………………………………………

5. Phương án xử lý mẫu sau hội chợ, triển lãm (hoặc nghiên cứu) ^(**):

…………………………………..………………………………………………………

Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành có liên quan về thức ăn thủy sản, sản phẩm xử lý môi trường nuôi trồng thủy sản.

(*): Ghi rõ một mục đích đăng ký (trưng bày tại hội chợ, triển lãm hoặc nghiên cứu);

(**): Không sử dụng sản phẩm sau hội chợ, triển lãm hoặc nghiên cứu để nuôi trồng thủy sản.

Mẫu số 03

ĐƠN ĐĂNG KÝ KHẢO NGHIỆM GIỐNG THỦY SẢN

Kính gửi: (Tên cơ quan cấp phép)

Tên cơ sở đăng ký khảo nghiệm: ...........................................................................

Địa chỉ trụ sở chính: ...............................................................................................

Số điện thoại: .....................; Số fax: ..........................; Email: ..............................

Đề nghị (Tên cơ quan cấp phép) cho phép khảo nghiệm giống thuỷ sản, cụ thể như sau:

1. Tên tiếng Việt, tên tiếng Anh, tên khoa học của loài khảo nghiệm: ...............

2. Cơ sở thực hiện khảo nghiệm: .........................................................................

3. Địa điểm thực hiện khảo nghiệm: ...................................................................

4. Thời gian dự kiến khảo nghiệm: ......................................................................

5. Hồ sơ đính kèm: ...............................................................................................

Chúng tôi xin cam kết thực hiện theo đúng các quy định hiện hành của pháp luật liên quan đến khảo nghiệm giống thủy sản.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP PHÉP NHẬP KHẨU GIỐNG THỦY SẢN

Kính gửi: (Tên cơ quan cấp phép)

Tên cơ sở: ............................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính: ............................................................................................

Số điện thoại: .....................Số fax: ……………..Email: ...................................

Đề nghị được phép nhập khẩu giống thủy sản sau:

1. Tên tiếng Việt, tên tiếng Anh, tên khoa học: ...................................................

2. Số lượng: .........................................................................................................

3. Kích cỡ: ...........................................................................................................

4. Quy cách bao gói .............................................................................................

5. Tên, địa chỉ cơ sở xuất khẩu: ...........................................................................

6. Thời gian nhập khẩu: .......................................................................................

7. Địa điểm nhập khẩu: ........................................................................................

8. Mục đích nhập khẩu ^(*): ...................................................................................

Chúng tôi cam kết thực hiện theo đúng các quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị (Tên cơ quan cấp phép) cấp phép.

(*) Ghi cụ thể để nghiên cứu khoa học hoặc trưng bày tại hội chợ, triển lãm

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị: ....................................(2) ....................................

Địa chỉ thường trú: .................................... Số điện thoại: ...........................

Số Căn cước công dân/Căn cước: ................................................................

Số tài khoản: .................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho ....................... (3) .....................................................................

Số tiền đề nghị thanh toán là: ........................................................... đồng.

Bằng chữ ......................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này gồm:………(4) hoặc (5)……………….………….

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

__________________

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Trường hợp trợ cấp tai nạn: Giấy ra viện, trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên trong trường hợp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

(5) Trường hợp trợ cấp tử tuất: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử; biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị chết do tai nạn giao thông).

(6) Địa danh.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .......................(1) ...........................

Họ và tên người đề nghị: ..................…………….(2) ……………………..

Địa chỉ thường trú: ................. Số điện thoại: ................................................

Số Căn cước công dân/Căn cước: …………………………………………..….

Số tài khoản: .................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh...)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho .................................... (3) ............................................

Số tiền đề nghị thanh toán là: ............................................................đồng.

Bằng chữ ......................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Phiếu xét nghiệm, đơn thuốc, hóa đơn thu tiền, giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

___________________

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ thiệt hại do dịch bệnh động vật thủy sản

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp xã) …………..

Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………......

Số Căn cước ……………………...Ngày cấp……………………… Nơi  cấp………………….

Địa chỉ thường trú: …………………………………………………………………………………

1. Đối với cơ sở nuôi trồng thủy sản:

a) Thông tin về cơ sở nuôi:

Địa chỉ cơ sở nuôi trồng thủy sản: ………………………………………………………………

Mã số cơ sở (nếu có) …………………………………………………………………………….

Loài thủy sản nuôi: …………………………………………………………………………………

Hình thức nuôi: …………………………………………………………………………………….

Diện tích mặt nước nuôi thủy sản:…………………… ha

Số lượng giống thả nuôi:…………………… con, mật độ thả…………………………… con/m² hoặc kg/m³

Giấy xác nhận mã số cơ sở nuôi trồng thủy sản (nếu có): ………………………………………… cấp ngày………… tháng……….. năm …….

Giấy phép nuôi biển (nếu có):……………………………………………………………………… cấp ngày…. tháng…… năm ………..

Thời điểm thả giống đối với động vật thủy sản bị tiêu hủy: Ngày…… tháng ………..năm …….

b) Thông tin về dịch bệnh

Biên bản tiêu hủy số: ……… /BB-UBND ngày... tháng...năm ……..

Tên bệnh: …………………………………………………………………………………………

Thời gian bị bệnh: Từ ngày… tháng… năm… đến ngày…. tháng…. năm ……

Thời gian tiêu hủy: Ngày…… tháng…… năm …….

Diện tích nuôi bị tiêu hủy:…………………………… ha

Số lượng giống bị tiêu hủy: ……………………………con hoặc kg

2. Đối với cơ sở sản xuất, ương dưỡng giống thủy sản:

a) Thông tin về cơ sở

Loài thủy sản:………………………………………………………………………………………

Hình thức sản xuất/ương dưỡng: ……………………………………………………………….

Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện sản xuất, ương dưỡng giống thủy sản số:…. do…………………. cấp ngày ... tháng ... năm ...

Tổng diện tích sản xuất…………… ha hoặc số lượng giống sản xuất/ương dưỡng:……………… con hoặc kg.

Thời điểm sản xuất, ương dưỡng đối với động vật thủy sản bị tiêu hủy: Ngày… tháng… năm ….

b) Thông tin về dịch bệnh

Biên bản tiêu hủy số: ……../BB-UBND ngày... tháng...năm …..

Tên bệnh: ………………………………………………………………………………………

Thời gian bị bệnh: Từ ngày… tháng… năm…. đến ngày… tháng…. năm …..

Thời gian tiêu hủy: Ngày… tháng… năm ….

Diện tích sản xuất, ương dưỡng bị tiêu hủy:…………. ha

Số lượng giống bị tiêu hủy:……………………. con hoặc kg

Đề nghị Ủy ban nhân dân (cấp xã)…………………………… xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên.

Tôi xin cam kết các nội dung trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.