Mẫu số 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
1. Họ và tên:………………… …………….……….; Nam, nữ: ………………….
2. Sinh ngày………………….tháng………………….năm………………….
3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………….………………
4. Dân tộc: ……………………………….…….; Tôn giáo: ………………….
5. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) …………………. (phường) …………………., huyện (thị, quận) …………………., tỉnh (thành phố) ………………….
6. Nơi thường trú; Thôn (ấp, bản, tổ dân phố)……………xã …………..(phường)………………., huyện (thị, quận)…………………., tỉnh (thành phố) ………………….
7. Ngày vào đảng: ……………………….…………….Chính thức: ………………….
8. Khen thưởng: ……….…………………….…………Kỷ luật: ……….……………
9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……….…………………….……………
10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: ……….…………………….……
11. Nghề nghiệp hiện nay: ……….…………………….…………………….……
12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)
13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: ……….…………………….……………
14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:
- Đợt 1:
+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….…………………….
+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….…………………
+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………
+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………
+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….……………
+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….……………
- Đợt 2:
+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….……………………
+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………
+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………………
+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….……………
+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….……………
- Đợt 3:
+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….……………………
+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………
+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………………
+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….………………
+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….…………
Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ……năm……tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
…..ngày....tháng....năm 20….
NGƯỜI KHAI |
