Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe mô tô, xe gắn máy

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:……(1)…………

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT
VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY CẢI TẠO

Biển số đăng ký:

Nhãn hiệu/số loại:

Số khung:

Số động cơ:

Nước/năm sản xuất:

Chủ xe:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở thi công cải tạo:

Biên bản kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe cải tạo số: ................................ ngày …/…/…… Biên bản kiểm tra, đánh giá ATKT &BVMT xe cải tạo số: ......................... ngày …/…/……

NỘI DUNG CẢI TẠO

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

THÔNG SỐ KỸ THUẬT (2)

Xe mô tô, xe gắn máy đã được chứng nhận cải tạo đảm bảo an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường

............., ngày .........tháng ...... năm ......

(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi :

(1) Ghi số giấy chứng nhận xe mô tô, xe gắn máy cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm- số thứ tự/năm/CNXMM. Ví dụ: 2905V-0026/2025/CNXMM.

(2) Ghi tóm tắt nội dung cải tạo chính của xe mô tô, xe gắn máy và điền vào bảng.

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

(CƠ SỞ THIẾT KẾ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: .................. ộ ập ự ạ p

…….., ngày …./……./……

VĂN BẢN CHẤP THUẬN SỬ DỤNG CHUNG
HỒ SƠ THIẾT KẾ XE CƠ GIỚI CẢI TẠO

Kính gửi: (Chủ xe, địa chỉ)………………………

Căn cứ Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Theo đề nghị của chủ xe ….(chủ xe, địa chỉ, số căn cước)

(Cơ sở thiết kế)………………...chấp thuận cho chủ xe sử dụng hồ sơ thiết kế có ký hiệu thiết kế: ………………. để tiến hành việc thi công cải tạo đối với xe sau:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT

Cơ sở thiết kế……….. cung cấp bản sao hồ sơ thiết kế (hoặc bản in điện tử từ hệ thống dịch vụ công trực tuyến) có xác nhận của cơ sở thiết kế kèm theo văn bản chấp thuận này để làm cơ sở cho việc cải tạo và làm căn cứ kiểm tra, đánh giá tại cơ sở đăng kiểm.

Chủ xe phải lựa chọn cơ sở cải tạo được thành lập theo quy định của pháp luật để tiến hành việc thi công theo đúng thiết kế.

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: (cơ sở thiết kế).

Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 02. Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định màu vàng cam dùng cho các xe cơ giới khác

1. Mẫu Giấy chứng nhận (1): Ghi chú các nội dung có trên giấy chứng nhận hoặc dữ liệu cấp cho xe cơ giới trong sản xuất, lắp ráp và nhập khẩu; ghi chú khác (nếu có);

Chú thích:

(2): Dãy số được in tự động từ phần mềm quản lý kiểm định.

2. Tem kiểm định

Chú thích:

(1): In thời hạn tháng/năm hết hiệu lực; (2): In biển số xe được cấp tem kiểm định;

(3): In thời hạn ngày/tháng/năm hết hiệu lực.

Mẫu số 03. Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định màu tím hồng dùng cho xe máy chuyên dùng (1): Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng theo quy định tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu;

1. Mẫu Giấy chứng nhận

Chú thích:

(2): Ghi chú các nội dung có trên giấy chứng nhận hoặc dữ liệu cấp cho xe máy chuyên dùng trong sản xuất, lắp ráp và nhập khẩu; ghi chú khác (nếu có);

(3): Dãy số được in tự động từ phần mềm quản lý kiểm định.

2. Tem kiểm định

Chú thích:

(1): In thời hạn tháng/năm hết hiệu lực;

(3): In thời hạn ngày/tháng/năm hết hiệu lực.

Mẫu số 02. Mẫu giấy chứng nhận cải tạo xe máy chuyên dùng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số:………(1)………

GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
XE MÁY CHUYÊN DÙNG CẢI TẠO

Biển số đăng ký:

Nhãn hiệu/số loại

Số khung:

Số động cơ:

Nước/năm sản xuất:

Chủ xe:

Địa chỉ chủ xe:

Cơ sở thiết kế:

Ký hiệu thiết kế:

Cơ sở thi công cải tạo:

Biên bản kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe cải tạo số: ........... ngày …/…/……

Biên bản kiểm tra, đánh giá ATKT & BVMT xe cải tạo số: .............. ngày …/…/……

NỘI DUNG CẢI TẠO

THÔNG SỐ KỸ THUẬT (2)

Xe máy chuyên dùng đã được chứng nhận cải tạo đảm bảo an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường.

............., ngày .........tháng ...... năm ......

Đại diện cơ sở đăng kiểm

(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi :

(1) Ghi số giấy chứng nhận xe máy chuyên dùng cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm- số thứ tự/năm/CNXMD. Ví dụ: 2905V-0026/2025/CNXMD.

(2) Ghi tóm tắt nội dung cải tạo chính của xe máy chuyên dùng và điền vào bảng.

Mẫu số 02. Biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI
TRƯỜNG …(2)… CẢI TẠO

Căn cứ quy định tại Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Căn cứ hồ sơ đề nghị chứng nhận cải tạo số: ……. ngày ……

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở đăng kiểm, địa chỉ), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường ……(2).... cải tạo như sau:

1. Thành phần tham gia kiểm tra, đánh giá:

a) Đăng kiểm viên (3)

Biển số đăng ký Số động cơ Số khung Loại phương tiện Nhãn hiệu-số loại

5. Nội dung không đạt (nếu có)(5)

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại cơ sở đăng kiểm, 01 bản gửi cho chủ xe.

Chủ xe (Ký, ghi rõ họ tên) Đăng kiểm viên (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm(7) (*) Nêu rõ nôi dung cải tạo của tổng thành, hệ thống;

Hướng dẫn ghi:

(**) Trích dẫn nội dung tương ứng nêu trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ);

(***) Ghi là "Phù hợp" nếu xe thực tế phù hợp với hồ sơ thiết kế; trường hợp không phù hợp thì mô tả rõ nội dung không phù hợp.

(1) Số biên bản kiểm biên bản kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo, cách ghi như sau: mã số cơ sở đăng kiểm-số thứ tự/năm/ký hiệu lại xe cải tạo; ký hiệu loại xe cải tạo (KTXCG - xe cơ giới trừ xe mô tô, xe gắn máy; KTXMD - xe máy chuyên dùng; KTXMM - xe mô tô, xe gắn máy); ví dụ: đối với xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) 2901V-0050/2025/KTĐG; 29060-0018/2025/KTXCG.

(2) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo bao gồm: xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy; ể ể ể

(3) Đăng kiểm viên: ghi rõ họ và tên đăng kiểm viên được phân công thực hiện kiểm tra, đánh giá, trường hợp có nhiều đăng kiểm viên tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới; ế ể ố

(4) Các kết quả kiểm tra, giá trị tính toán đối với trường hợp quy định khoản 5 (trừ điểm a, điểm d) Điều 20 Thông tư này; ế ế ể

(5) Nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả kiểm tra, đánh giá không đạt, cơ sở đăng kiểm phải ghi rõ nội dung, hướng khắc phục;

(6) Kết luận chung: tích dấu "√" vào ô vuông tương ứng. ể ể

(7) Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm (lãnh đạo bộ phận kiểm định được phân công theo quy định của cơ sở đăng kiểm xe cơ giới) kiểm tra, đánh giá ký trong biên bản này không kiêm nhiệm đăng kiểm viên kiểm tra, đánh giá;

Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe cải tạo

(CƠ SỞ CẢI TẠO ....)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Số: ……….

BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ XUẤT XƯỞNG …(3)… CẢI TẠO

Căn cứ quy định tại Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải;

Căn cứ hồ sơ thiết kế ký hiệu …. của (cơ sở thiết kế). ế

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ sở cải tạo, địa chỉ) chúng tôi tiến hành kiểm tra, đánh giá xuất xưởng xe …(3).. cải tạo với những nội dung như sau:

1. Thành phần kiểm tra, đánh giá xuất xưởng gồm:

2. Đặc điểm …(3)... cải tạo:

5. Nội dung không đạt (nếu có)(4)

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại cơ sở cải tạo, 01 bản gửi cho chủ xe.

Cán bộ kỹ thuật (1) (ký, ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo cơ sở cải tạo (2)

Hướng dẫn ghi: ổ ố

g g (*) Nêu rõ nội dung cải tạo của tổng thành, hệ thống;

(**) Trích dẫn nội dung tương ứng nêu trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ);

) (***) Ghi là "Phù hợp" nếu xe thực tế phù hợp với hồ sơ thiết kế; trường hợp không phù hợp thì mô tả rõ nội dung không phù hợp. ể

(1) Cán bộ kỹ thuật: ghi rõ họ và tên cán bộ kỹ thuật được phân công thực hiện kiểm tra, đánh giá, trường hợp có nhiều cán bộ kỹ thuật tham gia kiểm tra, đánh giá thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới;

(2) Lãnh đạo cơ sở cải tạo ký trong biên bản này không kiêm nhiệm cán bộ kỹ thuật;

(3) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá xuất xưởng cải tạo bao gồm xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy.

(4) Diễn đạt nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả kiểm tra, đánh giá không đạt, cơ sở cải tạo phải ghi rõ nội dung, hướng khắc phục;

(5) Kết luận: tích dấu "√" vào ô vuông tương ứng;

Mẫu số 01. Sổ theo dõi cấp Giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định xe cơ giới

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH, TEM KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI

Ngày …… tháng ........ năm ...........

Mẫu số 05. Phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM TRA PHANH TRÊN ĐƯỜNG
CỦA XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Chủ xe:  Lần đầu

Số điện thoại:

 Định kỳ

THÔNG TIN CHUNG

Loại phương tiện: Năm, nước sản xuất:

Nhãn hiệu:

Số khung:

Tên thương mại:

Số động cơ:

Mã kiểu loại:

KIỂM TRA HIỆU QUẢ PHANH

1. Phanh chính:

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử: ........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: ……m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc:  Đạt yêu cầu  Không đạt yêu cầu

2. Phanh phụ:

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử:........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: …… m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc:  Đạt yêu cầu  Không đạt yêu cầu

3. Kết luận chung:

 Đạt yêu cầu (Ban hành kèm theo Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 04. Phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM TRA PHANH, TRƯỢT NGANG

(mã số cơ sở)

Ngày kiểm tra: Biển số đăng ký: Kiểm tra lần:

Chủ xe:  Lần đầu

Số điện thoại:

 Định kỳ

THÔNG TIN CHUNG

Loại PT: Năm, nước SX:

Nhãn hiệu:

Số khung: Tên thương mại:

Số động cơ:

Mã kiểu loại:

NỘI DUNG KIỂM TRA

I. Kiểm tra hiệu quả phanh.

1. Phanh chính:

- Tốc độ thử:........km/h

- Kết quả kiểm tra:

+ Quãng đường phanh: …………………m

+ Hành lang phanh: ……………………m

2. Phanh đỗ (kiểm tra trên đường hoặc trên dốc)

a) Kết quả kiểm tra trên đường: (tốc độ xe khi kiểm tra: 15 (km/h))

- Quãng đường phanh: …… …m

- Hành lang phanh:................m

b) Kết quả kiểm tra trên dốc (độ dốc 20%)

- Phanh đỗ giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: 

- Phanh đỗ không giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: 

II. Kiểm tra độ trượt ngang của bánh xe dẫn hướng

1. Kết quả kiểm tra:................

2. Kết luận:  Đạt yêu cầu

 Không đạt yêu cầu

III. Kết luận chung:  Đạt yêu cầu

 Không đạt yêu cầu

ĐKV kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo bộ phận kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03: Phiếu kiểm định dùng cho xe mô tô, xe gắn máy

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM
(mã số cơ sở)

PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÔ TÔ,
XE GẮN MÁY

Ngày kiểm định:

Số phiếu(1):

Chủ xe:

Số điện thoại

Biển số đăng ký:

 Lần đầu

 Định kỳ

Kiểm định lần:

THÔNG TIN CHUNG

Loại PT:

Nhãn hiệu / Tên thương mại:

Năm, nước SX: Mã kiểu loại:

Số khung:

Số động cơ:

Cho phép tự động hóa:  Một phần/ Toàn phần Sử dụng năng lượng sạch, năng lượng xanh, thân thiện môi trường: 

Số seri TB khí thải: T.gian kt:

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Hạng mục không đạt (nếu có):

………………………………………………………………………….

Kết luận chung:  Đạt yêu cầu /  Không đạt yêu cầu

GCN có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm

(Ký, ghi rõ họ tên) Ảnh tổng thể xe chiếm Ả ể ố

Thời gian in: Mã kiểm tra:

(1) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

Mẫu số 02. Phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)

PHIẾU KIỂM ĐỊNH
XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Chủ xe:

Số điện thoại:

Lần đầu Địa điểm kiểm tra:

Kiểm định lần:

Tại cơ sở đăng kiểm Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Loại xe máy chuyên dùng:

Nhãn hiệu/Tên thương mại:

Số quản lý:

Mã kiểu loại:

Năm sản xuất: Số động cơ:

Nước sản xuất Số khung:

Hướng dẫn ghi:

(*) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

(1) Ghi "Đ" nếu đạt yêu cầu, "KĐ" nếu không đạt yêu cầu, ghi "/" nếu không áp dụng;

(2) Ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu;

(3) Ghi nhận vào biên bản kiểm tra, đánh giá theo mẫu 05 quy định tại Phụ lục này và lưu cùng phiếu kiểm định;

(4) Không áp dụng với xe sử dụng nhiên liệu điêzen có cơ cấu tăng ga tự động theo tải và các xe có thiết kế đầu ra của ống xả không phù hợp với đầu lấy mẫu của thiết bị đo,

(5) Kết quả kiểm tra của thiết bị kiểm tra phải được in và lưu cùng phiếu kiểm định.

Mẫu số 02: Văn bản đề nghị kiểm định ngoài cơ sở đăng kiểm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐỀ NGHỊ KIỂM ĐỊNH NGOÀI CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

Kính gửi: Cơ sở đăng kiểm (mã số)

Căn cứ Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải.

Người đề nghị: ……………………………….……………………………………

Đề nghị cơ sở đăng kiểm (mã số) đến kiểm định cho các phương tiện được liệt kê ở bảng sau:

(ký và ghi rõ họ tên)

(1)Người đề nghị mô tả thông tin về đường kiểm tra phanh gồm: chiều dài, chiều rộng, loại mặt đường.

Mẫu số 01. Phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI

(MÃ SỐ)

Ngày kiểm định:

Chủ xe:

Số điện thoại:

 Lần đầu Địa điểm kiểm định

 Định kỳ

 Kinh doanh vận tải

 Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Nhóm PT:

Loại PT:

Nhãn hiệu/Tên thương mại: Mã kiểu loại:

Số khung: Năm, nước SX:

Số động cơ:

Chỉ số đồng hồ công-tơ-mét:

Cho phép tự động hóa:  Một phần /  Toàn phần Sử dụng năng lượng sạch, xanh, thân thiện môi trường: 

Số seri TB trượt ngang: T.gian kt:

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Công đoạn 1: (Kết luận: ghi Đạt hoặc Không đạt)

(Họ và tên đăng kiểm viên kiểm tra)

VD: Nguyễn Văn A VD: Trần Văn B

oạn 3: VD: Không đạt

Công đoạn 4: … ...

Công đoạn 5: ... ...

Hạng mục không đạt (nếu có): (ghi rõ các hạng mục không đạt) Thời gian in: Mã kiểm tra:

Kết luận chung:  Đạt yêu cầu /  Không đạt yêu cầu

Chu kỳ kiểm định …. (tháng) GCN có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Ảnh tổng thể xe chiếm Ảnh biển số đăng ký của xe Lã h đ bộ hậ kiể địh

(1) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.