Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 13. Văn bản đề nghị công bố (công bố lại) đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của tổ chức, cá nhân đề nghị

Kính gửi: Ủy ban nhân dân..........[67]............ 

1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa):...............................................

Địa chỉ cung cấp dịch vụ:...............................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở):...............................................................

Chức danh:............................................. Số điện thoại liên lạc:.....................................

2. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện...............⁵....................... công bố/công bố lại đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy.

a) Phạm vi dịch vụ:................................... [68]....................................................................

b) Loại hình cung cấp dịch vụ:.....................[69].................................................................

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.

3. Hồ sơ kèm theo gồm:

1).....................................................................................................................................

2).....................................................................................................................................

Mẫu 11. Văn bản đề nghị xin dừng hoạt động cai nghiện ma túy

ĐỀ NGHỊ

Dừng hoạt động cai nghiện ma túy

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.........[58].........

1. Cơ sở:.....................²..............................................; Giấy phép hoạt động cai nghiện số:....../GP-HĐCNMT, cấp ngày...../...../.......... tại................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:.......................................................................................................

Người đại diện theo pháp luật:.......................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

2. Đề nghị dừng hoạt động cai nghiện ma túy từ ngày:.........../........../...........................

3. Lý do:.........................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Cơ sở.........².......................... cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

Mẫu 06. Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI 

Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;

Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy và Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

Theo đề nghị của Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội,

CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY

CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY...........................................[26]....................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài, tên viết tắt (nếu có):..........................................

1. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

2. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số CCCD/CMND/HC:................................................ Ngày cấp:...../.........../..............;

Nơi cấp:...........................................................................................................................

3. Loại hình thức cơ sở:.........................................................^[27].....................................

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:................................^[28]............................................

5. Thời gian làm việc hàng ngày:.................................[29]..............................................

6. Hiệu lực của giấy phép:.........................................[30]..................................................

Mẫu 05. Phương án tài chính của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):.............................................

2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị

- Địa chỉ trụ sở chính:.....................................................................................................

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị (Khái quát toàn bộ cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở):........................................................................................................................

3. Tổ chức bộ máy, nhân sự

- Tổng số nhân viên:.......................................................................................................

- Cơ cấu tổ chức bộ máy:................................................................................................

II. PHƯƠNG ÁN HOẠT ĐỘNG

1. Mục tiêu/định hướng phát triển (dự kiến số lượt dịch vụ/người nghiện được tiếp nhận trong 3 năm, 5 năm):....................................................................................................

2. Các dịch vụ cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện tự nguyện

- Cung cấp dịch vụ tại cơ sở cai nghiện:.........................................................................

- Cung cấp dịch vụ tại gia đình, cộng đồng:...................................................................

- Các dịch vụ khác:.........................................................................................................

3. Giá dịch vụ cai nghiện dự kiến:...............................................................................

III. PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH

1. Phương án về doanh thu, chi phí, lợi nhuận trong 03 năm đầu:.................................

2. Phương án tài chính khác:..........................................................................................

IV. KẾT LUẬN

........................................................................................................................................

Mẫu 02b. Văn bản chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

Kính gửi:...................................... [14].........................................

Sau khi nghiên cứu, xem xét Văn bản số:........./......... ngày..... tháng.... năm........... của....................... ^3................................. đề nghị chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.

Ủy ban nhân dân............................ chấp thuận cho.............. ³................... đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tại:...........................................[15]...........................................................

Đề nghị...................³........................ thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện ma túy và các quy định pháp luật khác có liên quan./.

Mẫu 02a. Văn bản đề nghị chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân.........⁶.........

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

3. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số... ngày... tháng... năm... của^...............................................................................................................................

Hoặc Mã số doanh nghiệp:......................... đăng ký lần đầu ngày...... tháng...... năm............., thay đổi lần thứ............. (nếu có) ngày..... tháng...... năm............... nơi cấp..........................................................................................................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân...........⁶......... chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai  nghiện ma túy³............................... tại địa chỉ:................................. [11]....................................................

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Hồ sơ kèm theo gồm:

1) ...................................................................................................................................

2) ...................................................................................................................................

Mẫu 01. Văn bản đề nghị cấp (cấp lại) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội......⁵.....

1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):............................................

Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):.............................................................

Tên cơ sở viết tắt (nếu có):.............................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính:.................................................................................................

Điện thoại:.........................................; E-mail:...............................................................

Trang thông tin điện tử (nếu có):....................................................................................

3. Người đại diện theo pháp luật:................................................................................

Chức danh:......................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

4. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số... ngày... tháng... năm... của^...............................................................................................................................

hoặc Mã số doanh nghiệp:......................... đăng ký lần đầu ngày.......... tháng...... năm............, thay đổi lần thứ.... (nếu có) ngày.... tháng... năm...... nơi cấp..........................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp/cấp lại Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.

Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Hồ sơ kèm theo gồm:

1)....................................................................................................................................

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: ………………………………………………

Công an ………………………………… thông báo cho:

Ông, bà: ……………………………………………………………………. Nam/nữ ………………

Tên gọi khác:  ...................................................................................................................

Sinh ngày: …./..../……, tại: ................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................................................................................

Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……………… cấp ngày: …………….. nơi cấp: …………………….

Nghề nghiệp và nơi làm việc: .............................................................................................

Là người có hành vi sử dụng ma túy trái phép và đã bị Công an ……………………………..tiến hành lập biên bản vào hồi … giờ ….. ngày … tháng … năm ...................... và được người có thẩm quyền xác định là nghiện ma túy.

Công an ……………… đã tiến hành lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà.

Công an ………………. thông báo để ông/bà ……………………. và gia đình biết.

Ông/bà và người đại diện hợp pháp của ông/bà có quyền được đọc, ghi chép, sao chụp hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc tại ...............................................................................

Thời hạn đọc hồ sơ là 05 ngày, kể từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm .... Hết thời hạn đọc hồ sơ nêu trên, Công an ..................... sẽ tiến hành gửi hồ sơ đến Phòng Tư pháp ……………………… để kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ và làm các thủ tục đề nghị Tòa án nhân dân ……………….. xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ông/bà …………………… theo quy định của pháp luật./.

XÁC NHẬN ĐÃ NHẬN ĐƯỢC THÔNG BÁO

Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biên pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Họ và tên: .........................................................................................................................

Quan hệ với người bị đề nghị áp dụng biện pháp x

Mẫu số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BẢN TƯỜNG TRÌNH

1. Họ và tên khai sinh: .............................................................  Giới tính: ..........................

2. Tên gọi khác:  ...............................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm ….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ............................cấp ngày …/ …/ …. nơi cấp ......................

7. Con ông:........................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

Con bà: ............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................  

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có ghi không): ..................................

.........................................................................................................................................

11. Tường trình cụ thể về hành vi sử dụng ma túy của bản thân (quá trình sử dụng ma túy, hình thức sử dụng ma túy, tình trạng sử dụng ma túy, lý do sử dụng ma túy, thời điểm sử dụng ma tuy lần cuối) ................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

12. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa):

13. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có thì ghi không):......

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

1. Họ và tên ............................................................................  Giới tính ...........................

2. Tên gọi khác: ................................................................................................................

3. Sinh ngày … tháng .... năm …

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

5. Chỗ ở hiện nay: .............................................................................................................

Trường hợp xác minh bằng thư điện tử hoặc qua điện thoại nội dung (4), (5) thì ghi rõ nội dung xác minh:

6. Số CMND/hộ chiếu/CCCD: ……….. cấp ngày …/ …./ …. nơi cấp: ...................................

7. Con ông: .................................................................  Con bà: .......................................

Hộ khẩu thường trú tại: ......................................................................................................

8. Trình độ học vấn: ...........................................................................................................

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học và tên ngành đào tạo): .........

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không) ..............................

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định): ...............................

12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không): ................................

13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, hành vi; không có thì ghi không): .................................

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): ..................................................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....): ..............................................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm): ............................................

17. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có thì ghi chưa):

18. Quyết

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN

Giao nhận người có quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Vào hồi …….. giờ …… ngày ……. tháng …… năm ……….

Tại cơ sở cai nghiện bắt buộc ............................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO

Công an (tên quận, huyện/thành phố): .................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ...........................................................................................................

Cấp bậc ......................................................................  Chức vụ: ......................................

BÊN NHẬN

Cơ sở cai nghiện bắt buộc (tên cơ sở) ...............................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): .....................................................  Chức vụ: ......................................

Tiến hành lập biên bản giao nhận người phải chấp hành Quyết định số: ………… ngày …/…/……. của Tòa án nhân dân quận, huyện về áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:

Ông/bà: ..................................................................................  Giới tính: nam/nữ

Sinh ngày: …/ …./ ……;

Quê quán: .........................................................................................................................

Địa chỉ thường trú: ............................................................................................................

Tình trạng sức khỏe: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hồ sơ, tài liệu kèm theo gồm .............................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo gồm: .......................................................................

...........................................................................................................................

Mẫu số 07

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCA ngày 07 tháng 02 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Công an)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

KIỂM TRA TÍNH PHÁP LÝ CỦA HỒ SƠ

đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố)…………..

Công an ………………………đề nghị Phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) ……………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với trường hợp sau đây:

Họ và tên: ....................................................................Giới tính: ......................................

Ngày, tháng, năm sinh: …/…./…..

Nơi sinh:  ..........................................................................................................................

Quê quán: .........................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu/CCCD: ……………………… ; ngày cấp: …/…/…; nơi cấp: .....................

Dân tộc: …………………… Tôn giáo: …………………. Trình độ học vấn: ……………………..

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................

Là người bị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

Hồ sơ áp dụng biện pháp gồm có: (Có danh Mục kèm theo):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Vậy xin thông báo để Trưởng phòng Tư pháp huyện (quận, thành phố) …………………………… kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ theo đúng quy định./.

(1) Tên Cơ quan Công an lập hồ sơ