Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

Kính gửi: …(6)

Trả lời Công văn số …… ngày … … của …(6)…, căn cứ quy định tại khoản 4 Điều 28 Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng số 19/2023/QH15 và Điều 2 Thông tư số….. hướng dẫn về thủ tục hành chính nội bộ trong công tác phối hợp giữa cơ quan quản lý nhà nước về bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng với cơ quan quản lý ngành, lĩnh vực về kiểm soát hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung, …(2)… cung cấp danh sách tổ chức, cá nhân kinh doanh với các thông tin theo yêu cầu như tại tài liệu kèm theo.

Trân trọng.

__________________________

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có).

(2) Tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành công văn.

(3) Chữ viết tắt tên loại văn bản.

(4) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành văn bản.

(5) Địa danh.

(6) Tên cơ quan, tổ chức đề nghị cung cấp danh sách.

(7) Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo và số lượng bản lưu (nếu cần).

(8) Ký hiệu người soạn thảo văn bản và số lượng bản phát hành (nếu cần)

Mẫu số 01

Kính gửi: …(5)

Căn cứ quy định tại khoản 4 Điều 28 Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng số 19/2023/QH15 và Điều 2 Thông tư số….. hướng dẫn về thủ tục hành chính nội bộ trong công tác phối hợp giữa cơ quan quản lý nhà nước về bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng với cơ quan quản lý ngành, lĩnh vực về kiểm soát hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung, …(1) trân trọng đề nghị quí cơ quan phối hợp cung cấp danh sách tổ chức, cá nhân kinh doanh [trong lĩnh vực …/ đăng ký hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung tại trung ương/ địa phương] (6) gồm các nội dung sau:

… (7)

Đề nghị quí cơ quan phối hợp cung cấp danh sách trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản này về ..(1) theo địa chỉ: ......

Trân trọng cảm ơn sự phối hợp của quí cơ quan.

__________________________

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành công văn.

(2) Chữ viết tắt tên loại văn bản.

(3) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành văn bản.

(4) Địa danh.

(5) Tên cơ quan, tổ chức được đề nghị cung cấp danh sách.

(6) Trường hợp gửi cho cơ quan quản lý ngành, lĩnh vực: ghi lĩnh vực hoạt động của tổ chức, cá nhân kinh doanh cần cung cấp danh sách;

Trường hợp gửi cho cơ quan quản lý nhà nước về bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng: ghi “đăng ký hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung tại trung ương/ địa phương”.

(7) Cơ quan, tổ chức phát hành công văn ghi rõ nội dung cần cung cấp, ví dụ:

- Thông tin tổ chức, cá nhân kinh doanh (tên đầy đủ, địa chỉ trụ sở chính, mã số thuế/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, người đại diện theo pháp luật và thông tin liên hệ);

- Phạm vi và loại hình hoạt động kinh doanh (ví dụ: kinh doanh dự án nhà ở thương mại (nhà ở riêng lẻ/ chung cư), nhà ở xã hội (nhà ở riêng lẻ/ chung cư), truyền hình trả tiền, du lịch …);

- Tình trạng giấy phép hoặc giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuộc phạm vi quản lý của cơ quan ngành, lĩnh vực (nếu có);

- Tình trạng đăng ký và công khai hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung (đã đăng ký/chưa đăng ký; đã hoàn thành/ chưa hoàn thành nghĩa vụ đăng ký; thời điểm hoàn thành nghĩa vụ đăng ký).

(8) Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo và số lượng bản lưu (nếu cần).

(9) Ký hiệu người soạn thảo văn bản và số lượng bản phát hành (nếu cần).

Mẫu số 08

DANH SÁCH
THEO DÕI BIẾN ĐỘNG SĨ QUAN QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU TRÊN ĐỊA BÀN

Mẫu số 07

DANH SÁCH
QUẢN LÝ SĨ QUAN QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU TRÊN ĐỊA BÀN

Mẫu số 06b

GIẤY GIỚI THIỆU

Di chuyển, đăng ký, quản lý sĩ quan Quân đội nghỉ hưu khi thay đổi nơi thường trú

Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)...........³......... trân trọng giới thiệu:

Đồng chí:..............................................................; sinh ngày....................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:.................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:....................................................................................................

Ngày nhập ngũ:...........................................................................................................

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày........tháng.........năm..........theo Quyết định số .......... ngày ....... tháng .......... năm .......... của..................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:..........................................

1. Thông tin di chuyển

- Nơi thường trú trước khi di chuyển:...........................................................................

- Nay chuyển đến thường trú tại:..................................................................................

- Các giấy tờ kèm theo, gồm:

+ Bản sao Phiếu đăng ký sĩ quan Quân đội nghỉ hưu;

+ Bản sao Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hằng tháng của Bảo hiểm xã hội Quân đội;

+ Bản sao quyết định công nhận mắc bệnh hiểm nghèo hoặc quyết định hưởng chế độ hỗ trợ mắc bệnh hiểm nghèo (đối với trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo).

- Số tài khoản cá nhân:....................................................................................................

2. Các chế độ đã nhận (nếu có)

- Tiền an điều dưỡng: .......................... đồng (năm.............).

- Hỗ trợ chăm sóc khi mắc bệnh hiểm nghèo: ............đồng (quý.......năm........).

- Cấp tiền mua các ấn phẩm báo chí: ...........đồng (quý........năm..........).

Đề nghị:............⁴.............. tiếp nhận, đăng ký, quản lý để thực hiện chế độ, chính sách đối với sĩ quan Quân đội nghỉ hưu kể từ tháng........năm...........

Mẫu số 06a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc thay đổi nơi thường trú

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)..................¹.....................

1. Thông tin về người đề nghị

Họ và tên:.........................................................................; nam/nữ:.................................

Ngày tháng năm sinh:.......................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:...............................................

Số điện thoại:....................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:........................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:..........................................................................................................

Ngày nhập ngũ:................................................................................................................

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày.........tháng...........năm............. theo Quyết định số ........... ngày .......... tháng ......... năm ......... của.................

2. Thông tin về nơi thường trú mới

Địa chỉ nơi thường trú mới:...........................................................................................

......................................................................................................................................

Tên và địa chỉ Cơ quan chính trị đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng quản lý trước khi nghỉ hưu: ...................................................................................².................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ........................................................ xem xét, giải quyết theo quy định.

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

^{_____________________________}

¹ Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú trước khi thay đổi.

² Trường hợp sĩ quan Quân đội nghỉ hưu thay đổi nơi thường trú (chuyển đến hoặc đi khỏi địa bàn thành phố Hà Nội) và trước khi nghỉ hưu do đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng quản lý đóng quân trên địa bàn thành phố Hà Nội thì kê khai nội dung này.

Mẫu số 05

PHIẾU ĐĂNG KÝ SĨ QUAN QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU

Kính gửi:......................³.....................

1. Tóm tắt trích yếu

Họ và tên:........................................................; sinh ngày:............................................

Cấp bậc:.....................................................; mức lương:...............................................

Chức vụ (chức vụ cao nhất đã qua; chức vụ trước khi nghỉ hưu):.................................

........................................................................................................................................

Hệ số phụ cấp chức vụ (cao nhất đã qua; trước khi nghỉ hưu):......................................

Ngày vào Đảng:................................; chính thức:...........................................................

Chức vụ Đảng (Bí thư; Phó Bí thư; Ủy viên thường vụ):.................................................

Ngày nhập ngũ:.............................; xuất ngũ:...................; tái ngũ:.................................

Đơn vị trước khi nghỉ hưu:...............................................................................................

Chiến trường đã qua (thời gian; chiến đấu, phục vụ chiến đấu; đơn vị):.........................

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày......tháng.........năm.........; Quyết định số:....

Mắc bệnh hiểm nghèo:...........................................⁴.........................................................

Nơi thường trú:..................................................................................................................

Số điện thoại liên lạc:.........................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:.................................................

Số tài khoản cá nhân:.........................................................................................................

2. Là người có công với cách mạng

Cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 (Lão thành cách mạng):..................

Cán bộ hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 (Tiền khởi nghĩa):...................................................

Thương binh; bệnh binh; chất độc hóa học:................................(tỷ lệ....%)

Đối tượng khác:...............................................................................................................

3. Danh hiệu được phong (tháng năm, lý do):..............................................................

4. Khen

Mẫu số 04

QUYẾT ĐỊNH

V/v hưởng chế độ hỗ trợ hằng quý đối với sĩ quan Quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo

....................³..................

Căn cứ Nghị định số: ........../...../NĐ-CP ngày..... tháng......năm....... của Chính phủ quy định chế độ an điều dưỡng, chăm sóc khi mắc bệnh hiểm nghèo, chế độ thông tin, hỗ trợ tang lễ khi từ trần đối với sĩ quan Quân đội nghỉ hưu;

Căn cứ Biên bản giám định y khoa số ............./BBGĐYK ........... ngày ........... tháng ....... năm ........ của Hội đồng giám định y khoa ...........................⁴..............................

Xét đề nghị của Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu):..........................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thực hiện chế độ hỗ trợ hằng quý đối với sĩ quan Quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định tại Nghị định số ........./2025/NĐ-CP ngày ......./......./....... của Chính phủ đối với đồng chí có tên sau:

Đồng chí:............................................................................; nam/nữ:............................

Ngày tháng năm sinh:....................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:............................................

Nơi thường trú:..............................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu......................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu........................................................................................................

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày........tháng..........năm .....................................................

Thời gian hưởng chế độ hỗ trợ hằng quý từ .............quý/năm.......................................

Điều 2. UBND xã (phường, đặc khu).....................; cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí .................. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

^{_____________________________}

¹ Cấp trên trực tiếp đơn vị ra quyết định.

² Đơn vị ra quyết định.

³ Chức vụ người có thẩm quyền của đơn vị ra quyết định.

⁴ Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

* Ghi chú:

Mẫu này áp dụng đối với cả QNCN, CC, CNQP, VCQP, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân

Mẫu số 03

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Khám giám định theo giới thiệu của ................................................².................................

Giấy giới thiệu số:........................ngày.......tháng......năm..................................................

Đối tượng khám giám định:...............................................................................................³

Nội dung cần giám định:.....................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

- Tiền sử:.........

- Kết quả..........

KẾT LUẬN

Căn cứ .......................⁴.....................................ngày ........ tháng ......... năm..................

Hội đồng Giám định y khoa kết luận:............................................⁵..................................

..........................................................................................................................................

(Kèm theo danh sách các nội dung đã khám giám định)

Đề nghị .......................⁶..............................xem xét, giải quyết theo quy định.

^{_____________________________}

¹ Đơn vị cấp trên Hội đồng GĐYK.

² Đơn vị cấp giấy giới thiệu.

³ Ghi rõ đối tượng khám giám định (ví dụ: Sĩ quan Quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo....).

⁴ Ghi tên văn bản quy phạm pháp luật làm căn cứ khám giám định.

⁵ Ghi rõ họ tên người được

Mẫu số 02

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa...................................................
....................................³.................................................trân trọng giới thiệu:

Đồng chí.......................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh...............................................................; nam/nữ:.....................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:...........................................

Nơi thường trú:.............................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:....................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:......................................................................................................

Điện thoại liên lạc:.........................................................................................................

Tình trạng bệnh tật:.......................................................................................................

.......................................................................................................................................

Được giới thiệu đến Hội đồng giám định y khoa: ................................................. để khám giám định, xác định mắc bệnh hiểm nghèo.

Đề nghị Hội đồng Giám định y khoa ................................. khám giám định và kết luận theo quy định.

^{_____________________________}

¹ Cấp trên của đơn vị đề nghị giám định y khoa.

² Đơn vị cấp giấy giới thiệu.

³ Đơn vị cấp giấy giới thiệu.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Giám định y khoa để hưởng chế độ hỗ trợ mắc bệnh hiểm nghèo

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)............

1. Thông tin về sĩ quan Quân đội nghỉ hưu và tình trạng bệnh tật

Họ và tên:...........................................................................; nam/nữ:............................

Ngày tháng năm sinh:....................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:............................................

Nơi thường trú:..............................................................................................................

.......................................................................................................................................

Số điện thoại:.................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:.....................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:.......................................................................................................

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày................tháng ................... năm................................

Giấy tờ kèm theo¹........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Tình trạng bệnh tật hiện nay:.......................................................................................

2. Thông tin về thân nhân người đề nghị

Họ và tên:................................................................; nam/nữ:......................................

Ngày tháng năm sinh:...................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:...........................................

Nơi thường trú:.............................................................................................................

Số điện thoại:................................................................................................................

Quan hệ với sĩ quan Quân đội nghỉ hưu:......................................................................

* Đề nghị cấp có thẩm quyền giám định, quyết định cho ................................ được hưởng chế độ hỗ trợ mắc bệnh hiểm nghèo.

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

^{_____________________________}

¹ Giấy tờ quy định tại điểm a khoản 4 Điều

 Mẫu số 05

 BÁO CÁO

Hiện trạng tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ được đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ

Thực hiện quy định tại Quyết định số      /2025/QĐ-UBND ngày   tháng   năm 2025 của Ủy ban nhân dân thành phố quy định hình thức, trình tự, thủ tục hỗ trợ tổ chức, cá nhân thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động;

Căn cứ đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê tài sản của ............... (tên tổ chức, cá nhân);

.................................... (tên đơn vị được giao tài sản) báo cáo hiện trạng các tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ của đơn vị được đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê cụ thể như sau:

Trên đây là báo cáo của đơn vị về hiện trạng các tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ tại thời điểm được đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê, kính gửi Sở Khoa học và Công nghệ.

Trân trọng./.