Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1.5 - Đơn đề nghị gia hạn thời gian thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN THỬ NGHIỆM

Kính gửi: (Cơ quan hướng dẫn, kiểm soát quá trình thử nghiệm)

1. Thông tin chung về tổ chức, doanh nghiệp:

Tên:

Địa chỉ:

Điện thoại: .................................... Email: ....................................

Đại diện theo pháp luật: .................................... Chức vụ: ....................................

Thông tin người liên hệ (tên, chức vụ, địa chỉ, số điện thoại, email)

2. Thông tin chung về giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới thử nghiệm

a) Tên giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới đã được cho phép thử nghiệm

b) Thông tin về quyết định cho phép thử nghiệm, giấy phép thử nghiệm (số, cơ quan cấp, thời gian cấp, thời gian cho phép thử nghiệm)

3. Đề xuất gia hạn thời gian thử nghiệm

a) Khó khăn, vướng mắc trong quá trình thử nghiệm

b) Lý do đề xuất gia hạn thời gian thử nghiệm

c) Thời gian đề xuất gia hạn (tháng)

d) Phương án, biện pháp quản lý, phòng ngừa, khắc phục rủi ro trong quá trình gia hạn thử nghiệm

đ) Kế hoạch thử nghiệm trong thời gian được gia hạn

(Mô tả cụ thể trình tự thực hiện; mua sắm thiết bị, nguyên vật liệu (nếu có); các thử nghiệm dự kiến tiến hành, tiến độ thực hiện; phương pháp thử nghiệm có điều chỉnh; các yêu cầu về kết quả đạt được, tiêu chí đánh giá đối với mỗi bước thử nghiệm...)

4. Các vấn đề liên quan khác

................................................................................................................................................

Chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm với các nội dung đề xuất gia hạn và thực hiện đầy đủ báo cáo theo yêu cầu.

Mẫu 1.4 - Đơn đề nghị điều chỉnh thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH

Kính gửi: (Cơ quan hướng dẫn, kiểm soát quá trình thử nghiệm)

1. Tên đơn vị đăng ký: ....................................

2. Tên giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới thử nghiệm: ..................

3. Nội dung điều chỉnh đề xuất: ....................................

Lý do điều chỉnh: ....................................

4. Tác động dự kiến của điều chỉnh:

Đối với quá trình thử nghiệm: ....................................

Đối với đối tượng sử dụng dịch vụ thử nghiệm: ....................................

5. Kế hoạch điều chỉnh và thời gian thực hiện:

Thời gian bắt đầu áp dụng: ....................................

Phương án và biện pháp quản lý, phòng ngừa, khắc phục rủi ro sau điều chỉnh: .......................

Phương pháp thử nghiệm điều chỉnh: ....................................

6. Các vấn đề liên quan khác: ....................................

7. Tài liệu khác kèm theo (nếu có).

Chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm với các nội dung đề xuất điều chỉnh và thực hiện đầy đủ báo cáo theo yêu cầu.

Mẫu 1.1 - Đơn đăng ký cấp phép thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP PHÉP THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Thành phố Hải Phòng

.................................... (Tên tổ chức đề nghị) đề nghị .................................... xem xét cho phép thử nghiệm có kiểm soát công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin chung: ....................................

a) Tên đơn vị đăng ký: ....................................

b) Địa chỉ trụ sở chính: ....................................

c) Mã số doanh nghiệp: ....................................

d) Người đại diện theo pháp luật: ....................................

- Họ và tên: ....................................

- Chức vụ: ....................................

- Số điện thoại liên hệ: ....................................

- Email liên hệ: ....................................

2. Thông tin về giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới đăng ký thử nghiệm có kiểm soát:

- Tên giải pháp: ....................................

- Mô tả giải pháp: ....................................

- Phạm vi, địa điểm, không gian thử nghiệm (địa lý, đối tượng Người dùng...): ...........................

- Thời gian dự kiến thử nghiệm: ....................................

- Kế hoạch quản lý rủi ro và biện pháp phòng ngừa, khắc phục: ....................................

- Cam kết tuân thủ quy định pháp luật và quy định thử nghiệm: ....................................

3. Các thông tin khác có liên quan:

................................................................................................................................................

Chúng tôi cam đoan các thông tin nêu tại Đơn đề nghị này, Thuyết minh kèm theo và các hồ sơ gửi đến.... là hoàn toàn đúng sự thật, chịu trách nhiệm về tính khách quan, trung thực và chính xác của thông tin cung cấp và cam kết đảm bảo tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan trong quá trình tham gia thử nghiệm.

Kính đề nghị quý cơ quan quan tâm xem xét./.

Mẫu số 1

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ

Kính gửi: Sở Nông nghiệp và Môi trường Nghệ An

I. THÔNG TIN CƠ SỞ

1. Tên tổ chức/cá nhân: ……………………………………….....………...…....;

2. Người đại diện tổ chức: ………………………… Chức danh: …………...…;

Tên chủ tài khoản:…………………………………………………………….;

Số tài khoản:………………………; Tại ngân hàng:………………………...;

3. Đối tượng, quy mô chăn nuôi: ……………………………………......……;

4. Địa điểm chăn nuôi: …………………………...………………………...........;

5. Điện thoại: ………………………. Fax: …………………………………..;

6. Giấy chứng nhận đăng ký của tổ chức/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động/Giấy phép kinh doanh…………………………………………………........

7. Tổng vốn đầu tư: ………………………………………………………………

8. Diện tích xây dựng là:..................................................................………….....

9. Tiến độ thực hiện dự kiến: …………………….................................…….

10. Nội dung khác (nếu có):…………………………………………………..

11. Các khoản kiến nghị hưởng hỗ trợ đầu tư:

II. CÁCH TÍNH CÁC KHOẢN KIẾN NGHỊ HƯỞNG CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ: ……………………………………………………………………………

III. TỔ CHỨC CAM KẾT:

12. Về tính chính xác của những thông tin trên đây.

13. Thực hiện đáp ứng các điều kiện hỗ trợ của Nghị quyết số ..../2025/HĐND ngày... tháng... năm 2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh về ..........

14. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam trong quá trình tổ chức, thực hiện dự án.

15. Nội dung khác (nếu có).

16. Hồ sơ kèm theo:

- Pháp luật về đất đai, xây dựng gồm: …………………………………………

- Pháp luật về môi trường, gồm: ………………………………………………

- Hồ sơ khác (nếu có): …………………………………………………

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Tham gia sàn thương mại điện tử quốc tế

từ Chính sách xúc tiến thương mại thành phố Đà Nẵng

Kính gửi: Sở Công Thương thành phố Đà Nẵng

1. Thông tin về đơn vị tham gia^[4]

a) Tên đơn vị đề nghị hỗ trợ: .........................................................................

........................................................................................................................

b) Loại hình tổ chức/doanh nghiệp: (chọn 01 trong các lựa chọn)

🞎 Công ty 🞎 Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã

🞎 Chi nhánh doanh nghiệp, là thành viên hiệp hội doanh nghiệp:

.........................................................................................................................

Trường hợp chọn ô này. Thông tin liên hệ hội/hiệp hội doanh nghiệp:…….

........................................................................................................................

🞎 Tổ chức xúc tiến thương mại

🞎 Khác: ..................................................................................................

c) Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tương đương số: ................ Do: ..................................................................................................................

Cấp lần đầu ngày: …./…./….....Lần thay đổi gần nhất:………/……./…….

d) Mã số thuế: .........................................................................................

đ) Địa chỉ trụ sở chính: .........................................................................................

e) Điện thoại: ............................................ Email: .....................................

g) Sản phẩm/dịch vụ kinh doanh: ..................................................................

h) Người đại diện theo pháp luật:

Họ và tên: .....................................Số điện thoại liên hệ ...........................

i) Người liên hệ:

Họ và tên: .....................................Số điện thoại liên hệ ...........................

k) Thông tin tài khoản ngân hàng của đơn vị................................................

l) Doanh thu năm gần nhất:

m) Số lao động:

n) Kênh tiêu thụ chủ yếu:

o) Các chứng chỉ, tiêu chuẩn về chất lượng sản phẩm, xuất khẩu (nếu có):

p) Các thị trường đã xuất khẩu (nếu có) kèm doanh thu trung bình/năm mỗi thị trường:

q) Các sàn thương mại điện tử quốc tế nếu có (đã tham gia, đã phát sinh giao dịch):

2. Thông tin về việc đăng ký tham gia sàn thương mại điện tử

a) Tên sàn thương mại điện tử

b) Thông tin về sản phẩm dự kiến đưa lên sàn thương mại điện tử (tên, mô tả sản phẩm, loại hình

3. Nội dung đề nghị hỗ trợ

Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN

Tham gia gian hàng riêng tại hội chợ triển lãm tại nước ngoài từ chính sách

xúc tiến thương mại thành phố Đà Nẵng

Kính gửi: Sở Công Thương thành phố Đà Nẵng

I. THÔNG TIN DOANH NGHIỆP

1. Tên Doanh nghiệp/ Đơn vị: …………………………………………………

2. Tên giao dịch quốc tế: …………………………………………………….

3. Địa chỉ:…………………………………………………………………….

4. Loại hình doanh nghiệp: (chọn 01 trong các lựa chọn)

🞎 Công ty 🞎 Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã

🞎 Chi nhánh doanh nghiệp, là thành viên hiệp hội doanh nghiệp:…………

🞎 Khác: ..........................................................................................................

5. Mã số thuế: ……………………………………………………………….

6. Người đại diện theo pháp luật: ………………………….…………………

Chức vụ: ……………………………………………………………………….

7. Người liên hệ:……………………………… Chức vụ:…………………

8. Số tài khoản: ………………………tại: .........………………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN

Số tiền bằng chữ .....................................................................................................

III. BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN

1. Kết quả

2. Khó khăn

3. Kiến nghị, đề xuất

IV. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC DOANH NGHIỆP

1. Không nhận hỗ trợ từ bất kỳ nguồn kinh phí khác của Nhà nước cho cùng một nội dung chi đối với nội dung đăng ký hỗ trợ.

2. Chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về toàn bộ các nội dung đã kê khai theo Đơn đề nghị này và của các văn bản gửi kèm theo.

V. CÁC TÀI LIỆU, HỒ SƠ GỬI KÈM GỒM CÓ:…

Chúng tôi cam kết hồ sơ kèm theo Đơn đề nghị này gửi đến là đúng sự thật, kính đề nghị Sở Công Thương thành phố xem xét phê duyệt hỗ trợ./.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Tham gia gian hàng riêng tại hội chợ triển lãm tại nước ngoài từ chính sách

xúc tiến thương mại thành phố Đà Nẵng

Kính gửi: Sở Công Thương thành phố Đà Nẵng

I. THÔNG TIN DOANH NGHIỆP^[1]

1. Tên Doanh nghiệp/ Đơn vị: ………………………………………………

2. Tên giao dịch quốc tế: …………………………………………………….

3. Địa chỉ:…………………………………………………………………….

4. Loại hình doanh nghiệp: (chọn 01 trong các lựa chọn)

🞎 Công ty 🞎 Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã

🞎 Chi nhánh doanh nghiệp, là thành viên hiệp hội doanh nghiệp:

.........................................................................................................................

Trường hợp chọn ô này. Thông tin liên hệ hội/hiệp hội doanh nghiệp:…….

........................................................................................................................

🞎 Khác: ..........................................................................................................

5. Mã số thuế: ……………………………………………………………….

6. Người đại diện theo pháp luật: ………………………….…………………

Chức vụ: ……………………………………………………………………..

7. Người liên hệ:……………………………… Chức vụ:…………………..

Điện thoại di động: ………………………………………………………….

8. Email: …………..…………………………………………………………

9. Website: ……………………………………………………………………

10. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tương đương số: ...............

Do: ..................................................................................................................

Cấp lần đầu ngày: …./…./….....Lần thay đổi gần nhất:………/……./……..

12. Lĩnh vực hoạt động

13. Quy mô doanh nghiệp (số lao động)

14. Sản phẩm trưng bày tại Hội chợ triển lãm

15. Các chứng chỉ chất lượng quốc tế mà doanh nghiệp đạt được

16. Thị trường xuất khẩu chính, tỷ lệ %

17. Năng lực sản xuất (số lượng/ khối lượng sản phẩm sản xuất/năm)

18. Năng lực xuất khẩu (số lượng/ khối lượng sản phẩm xuất khẩu/năm, tên thị trường)

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Thông tin hội chợ triển lãm:

a) Tên hội chợ, triển lãm

b) Thời gian tổ chức

c) Địa điểm tổ chức

d) Đơn vị chủ trì, tổ chức hội chợ, triển lãm

đ) Nội dung chính của hội chợ, triển lãm

e) Tính chất của hội chợ, triển lãm (chuyên ngành, tổng hợp…)

g) Lĩnh vực ngành nghề chính của hội chợ, triển lãm

2. Nội dung đề nghị hỗ trợ

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ chi phí học tập và vé máy bay tham gia chương trình

đào tạo trình độ đại học ở nước ngoài

Kính gửi: Sở Giáo dục và Đào tạo

Họ và tên: ……………………………… Dân tộc: …….……. Nam/nữ: …….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………..…………….…

Nơi sinh: ………………………………………………………………………..

Số Thẻ CCCD: ……………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …..............…

Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………….…….

Số tài khoản (nếu có): ………………………tại: .……………………………...

Nơi thường trú: ……………………………………………………………..

Trình độ chuyên môn hiện nay: ………………… Chuyên ngành đào tạo: …...

Tên cơ sở đào tạo ở nước ngoài.......................................................................…

Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………….….

Thời gian đào tạo từ ngày....... tháng...... năm....... đến ngày.......... tháng....... năm....... ; chuyên ngành đào tạo………………………..

Tôi chưa được hưởng chính sách hỗ trợ chi phí học tập và vé máy bay khi tham gia chương trình đào tạo trình độ đại học theo Nghị quyết số …/2025/NQ-HĐND ngày…./…./2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh.

Đề nghị Sở Giáo dục và Đào tạo xem xét hỗ trợ theo quy định như sau: Hỗ trợ chi phí học tập: ..................... đồng; hỗ trợ vé máy bay:....................... đồng. Tổng số tiền đề nghị hỗ trợ.................... đồng (Số tiền bằng chữ ......................................).

Tôi xin cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật. Nếu sai, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ HỌC TẬP

(Dùng cho học sinh, sinh viên theo quy định tại Nghị quyết số 113/2025/NQ-HĐND

ngày 10/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Bắc Ninh)

Họ và tên:^[2] ……………………………….  Dân tộc:……..….. Nam/nữ: .……

Ngày, tháng, năm sinh:^[3] …………………………………………………….…..

Nơi sinh:^[4] ………………………………………………………………………..

Số Thẻ CCCD: …….….; Ngày cấp: …………..; Nơi cấp: …………….….…..

Nơi thường trú:^[5] ……………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………

Số tài khoản (nếu có): …………………………tại: .……………………………

Thông tin Bằng tốt nghiệp THCS hoặc THPT số ………… ngày tháng năm cấp …….., cơ quan cấp: ………. đã được kết nối, chia sẻ giữa các cơ quan, tổ chức theo quy định.

Mã số học sinh, sinh viên:^[6] ………………………………………………………

Thuộc đối tượng: (Đánh dấu X vào ô vuông để xác định rõ đối tượng)

Học sinh, sinh viên là người dân tộc thiểu số.

Học sinh, sinh viên là người thuộc hộ nghèo.

Học sinh, sinh viên là người thuộc hộ cận nghèo.

Học sinh, sinh viên là người khuyết tật.

Học sinh, sinh viên là người không có nguồn nuôi dưỡng được quy định tại khoản 1 khoản 2 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

Học sinh tốt nghiệp THCS tiếp tục học trình độ trung học nghề/trung cấp.

Hiện là học sinh, sinh viên: Lớp:^[7] ….… Khoa:^[8] ……………. Khóa: ………..

Trình độ đào tạo: …………………….; Hình thức đào tạo: ……………….……

Cơ sở đào tạo (ghi tên cơ sở đào tạo): ……………………………………..……

Đối chiếu với quy định tại Nghị quyết số …../2025/NQ-HĐND ngày…./…./2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Bắc Ninh, tôi thuộc đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ chi phí học tập từ ngày ….. tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm …… (Có Giấy xác nhận của cơ sở đào tạo gửi kèm theo).

Tổng thời gian tôi đã được hỗ trợ chi phí học tập là………tháng; để nghị được hỗ trợ chi phí học tập trong năm học…………với số tháng thực học là……….tháng.

Đề nghị UBND xã, phường ……………….. xem xét chi trả kinh phí hỗ trợ chi phí học tập cho tôi theo quy định.

Tôi xin cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Mẫu số 08: Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                           Website (nếu có)

1.3. Số điện thoại:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

Số điện thoại cố định:                                             Số điện thoại di động:

Địa chỉ liên lạc:

1.5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đối với cơ sở trong nước:

E-mail:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

II. Chi tiết về sản phẩm

1. Tên sản phẩm, dạng bào chế:

1.1. Tên:

1.2. Dạng bào chế:

1.3. Đường dùng:

1.4. Giấy đăng ký số:                            ngày cấp:                             ngày hết hạn:

2. Mô tả sản phẩm:

2.1. Mô tả dạng bào chế:

2.2. Mô tả quy cách đóng gói:

2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:

2.4. Hạn dùng:

2.5. Điều kiện bảo quản:

3. Báo cáo số lô thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu đã nhập khẩu hoặc sản xuất

III. Lý do thu hồi:

IV. Cam kết của cơ sở đăng ký

Cơ sở đăng ký xin cam kết thực hiện đúng các quy định và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật đối với đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu nêu trên.

_____________________

¹ Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.

² Ghi rõ vai trò trong quá trình sản xuất.

Mẫu số 04B: Đơn đề nghị thay đổi, bổ sung đối với giấy đăng ký lưu hành vị thuốc cổ truyền/dược liệu

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký:

1.2. Địa chỉ:                                                                  Website (nếu có)

1.3. Số điện thoại:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

Số điện thoại cố định:                                                    Số điện thoại di động:

Địa chỉ liên lạc:

1.5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đối với cơ sở trong nước:

E-mail:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

2.5. Giấy chứng nhận đạt Thực hành tốt sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc (GMP) đối với cơ sở sản xuất trong nước:

- Số GCN:                    Ngày cấp:                     Nơi cấp:                       Hiệu lực:

II. Chi tiết về sản phẩm

1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:

1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền/dược liệu:

1.2. Phương pháp chế biến:

1.3. Giấy đăng ký số:                        ngày cấp:                          ngày hết hạn:

2. Mô tả sản phẩm:

2.1. Mô tả phương pháp chế biến:

2.2. Mô tả quy cách đóng gói:

2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:

2.4. Hạn dùng:

2.5. Điều kiện bảo quản:

3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

III. Nội dung, lý do thay đổi

1. Nội dung thay đổi:

2. Lý do thay đổi:

IV. Tài liệu kỹ thuật kèm theo⁴:

1.

2.

V. Đề nghị bảo mật dữ liệu

Cơ sở đăng

Mẫu số 04A: Đơn đề nghị thay đổi, bổ sung đối với giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG ĐỐI VỚI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN

I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất

1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)

1.1. Tên cơ sở đăng ký

1.2. Địa chỉ:                                                               Website (nếu có)

1.3. Số điện thoại:

E-mail:

1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):

Tên:

Số điện thoại cố định:                                               Số điện thoại di động:

Địa chỉ liên lạc:

1.5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đối với cơ sở trong nước:

E-mail:

2.4. Các cơ sở sản xuất khác:

2.5. Giấy chứng nhận đạt Thực hành tốt sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc (GMP) đối với cơ sở sản xuất trong nước:

- Số GCN:                         Ngày cấp:                      Nơi cấp:                        Hiệu lực:

II. Chi tiết về sản phẩm

1. Tên sản phẩm, dạng bào chế:

1.1. Tên:

1.2. Dạng bào chế:

1.3. Đường dùng:

1.4. Số giấy đăng ký:                             ngày cấp:                            ngày hết hạn:

2. Mô tả sản phẩm:

2.1. Mô tả dạng bào chế:

2.2. Mô tả quy cách đóng gói:

2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:

2.4. Hạn dùng:

2.5. Điều kiện bảo quản:

3. Công thức (bao gồm dược liệu và tá dược) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất

III. Nội dung, lý do thay đổi

1. Nội dung thay đổi:

2. Lý do thay đổi:

IV. Tài liệu kỹ thuật kèm theo

1.

2.

V. Đề nghị bảo mật dữ liệu

Cơ sở đăng ký đề nghị Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền xem xét thực hiện bảo mật đối với các dữ liệu s