Mẫu đơn đăng ký cấp phép thử nghiệm có kiểm soát (Mẫu số 1.1 - Quyết định 248/2025/QĐ-UBND của Hải Phòng)

Mẫu 1.1 - Đơn đăng ký cấp phép thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP PHÉP THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Thành phố Hải Phòng

.................................... (Tên tổ chức đề nghị) đề nghị .................................... xem xét cho phép thử nghiệm có kiểm soát công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin chung: ....................................

a) Tên đơn vị đăng ký: ....................................

b) Địa chỉ trụ sở chính: ....................................

c) Mã số doanh nghiệp: ....................................

d) Người đại diện theo pháp luật: ....................................

- Họ và tên: ....................................

- Chức vụ: ....................................

- Số điện thoại liên hệ: ....................................

- Email liên hệ: ....................................

2. Thông tin về giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới đăng ký thử nghiệm có kiểm soát:

- Tên giải pháp: ....................................

- Mô tả giải pháp: ....................................

- Phạm vi, địa điểm, không gian thử nghiệm (địa lý, đối tượng Người dùng...): ...........................

- Thời gian dự kiến thử nghiệm: ....................................

- Kế hoạch quản lý rủi ro và biện pháp phòng ngừa, khắc phục: ....................................

- Cam kết tuân thủ quy định pháp luật và quy định thử nghiệm: ....................................

3. Các thông tin khác có liên quan:

................................................................................................................................................

Chúng tôi cam đoan các thông tin nêu tại Đơn đề nghị này, Thuyết minh kèm theo và các hồ sơ gửi đến.... là hoàn toàn đúng sự thật, chịu trách nhiệm về tính khách quan, trung thực và chính xác của thông tin cung cấp và cam kết đảm bảo tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan trong quá trình tham gia thử nghiệm.

Kính đề nghị quý cơ quan quan tâm xem xét./.