Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ chi phí học tập (Mẫu số 01 - Nghị quyết 113/2025/NQ-HĐND của Bắc Ninh)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ HỌC TẬP

(Dùng cho học sinh, sinh viên theo quy định tại Nghị quyết số 113/2025/NQ-HĐND

ngày 10/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Bắc Ninh)

Họ và tên:^[2] ……………………………….  Dân tộc:……..….. Nam/nữ: .……

Ngày, tháng, năm sinh:^[3] …………………………………………………….…..

Nơi sinh:^[4] ………………………………………………………………………..

Số Thẻ CCCD: …….….; Ngày cấp: …………..; Nơi cấp: …………….….…..

Nơi thường trú:^[5] ……………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………

Số tài khoản (nếu có): …………………………tại: .……………………………

Thông tin Bằng tốt nghiệp THCS hoặc THPT số ………… ngày tháng năm cấp …….., cơ quan cấp: ………. đã được kết nối, chia sẻ giữa các cơ quan, tổ chức theo quy định.

Mã số học sinh, sinh viên:^[6] ………………………………………………………

Thuộc đối tượng: (Đánh dấu X vào ô vuông để xác định rõ đối tượng)

Học sinh, sinh viên là người dân tộc thiểu số.

Học sinh, sinh viên là người thuộc hộ nghèo.

Học sinh, sinh viên là người thuộc hộ cận nghèo.

Học sinh, sinh viên là người khuyết tật.

Học sinh, sinh viên là người không có nguồn nuôi dưỡng được quy định tại khoản 1 khoản 2 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ.

Học sinh tốt nghiệp THCS tiếp tục học trình độ trung học nghề/trung cấp.

Hiện là học sinh, sinh viên: Lớp:^[7] ….… Khoa:^[8] ……………. Khóa: ………..

Trình độ đào tạo: …………………….; Hình thức đào tạo: ……………….……

Cơ sở đào tạo (ghi tên cơ sở đào tạo): ……………………………………..……

Đối chiếu với quy định tại Nghị quyết số …../2025/NQ-HĐND ngày…./…./2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh Bắc Ninh, tôi thuộc đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ chi phí học tập từ ngày ….. tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm …… (Có Giấy xác nhận của cơ sở đào tạo gửi kèm theo).

Tổng thời gian tôi đã được hỗ trợ chi phí học tập là………tháng; để nghị được hỗ trợ chi phí học tập trong năm học…………với số tháng thực học là……….tháng.

Đề nghị UBND xã, phường ……………….. xem xét chi trả kinh phí hỗ trợ chi phí học tập cho tôi theo quy định.

Tôi xin cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.