Mẫu đơn đề nghị gia hạn thời gian thử nghiệm có kiểm soát (Mẫu số 1.5 - Quyết định 248/2025/QĐ-UBND của Hải Phòng)

Mẫu 1.5 - Đơn đề nghị gia hạn thời gian thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN THỬ NGHIỆM

Kính gửi: (Cơ quan hướng dẫn, kiểm soát quá trình thử nghiệm)

1. Thông tin chung về tổ chức, doanh nghiệp:

Tên:

Địa chỉ:

Điện thoại: .................................... Email: ....................................

Đại diện theo pháp luật: .................................... Chức vụ: ....................................

Thông tin người liên hệ (tên, chức vụ, địa chỉ, số điện thoại, email)

2. Thông tin chung về giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới thử nghiệm

a) Tên giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới đã được cho phép thử nghiệm

b) Thông tin về quyết định cho phép thử nghiệm, giấy phép thử nghiệm (số, cơ quan cấp, thời gian cấp, thời gian cho phép thử nghiệm)

3. Đề xuất gia hạn thời gian thử nghiệm

a) Khó khăn, vướng mắc trong quá trình thử nghiệm

b) Lý do đề xuất gia hạn thời gian thử nghiệm

c) Thời gian đề xuất gia hạn (tháng)

d) Phương án, biện pháp quản lý, phòng ngừa, khắc phục rủi ro trong quá trình gia hạn thử nghiệm

đ) Kế hoạch thử nghiệm trong thời gian được gia hạn

(Mô tả cụ thể trình tự thực hiện; mua sắm thiết bị, nguyên vật liệu (nếu có); các thử nghiệm dự kiến tiến hành, tiến độ thực hiện; phương pháp thử nghiệm có điều chỉnh; các yêu cầu về kết quả đạt được, tiêu chí đánh giá đối với mỗi bước thử nghiệm...)

4. Các vấn đề liên quan khác

................................................................................................................................................

Chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm với các nội dung đề xuất gia hạn và thực hiện đầy đủ báo cáo theo yêu cầu.