Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 11

KHAI BÁO KINH DOANH, CẤT GIỮ, XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG* TRONG NĂM TRƯỚC
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT Ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo (nếu có):

6. Mục đích xuất khẩu (nhập khẩu, kinh doanh):........

7. Hóa chất (Lượng tồn năm trước):... Đơn vị:... □ gam, □ kg, □ tấn

8. Xuất khẩu, nhập khẩu:

9. Kinh doanh trong nước:

10. Lượng tồn kho: Tính đến 31 tháng 12 năm khai báo.

Lưu ý:

- *Khai báo cho từng hóa chất Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3.

- Thời hạn nộp: Trước ngày 28 tháng 02 hàng năm

Mẫu 10.2. Khai báo sản xuất, chế biến, tiêu dùng hóa chất Bảng 2(3)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

6. Mục đích hoạt động của cơ sở:

7. Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số:... ngày... tháng... năm...

chất:..., tấn , kg 8. Hóa gam Đơn vị:...  

Tổng số dây chuyền sản xuất:........

Trong đó:

- Công suất dây chuyền 1:........

- Công suất dây chuyền 2:........

-........

Lưu ý:

- Khai báo cho từng hóa chất;

- Thời hạn nộp khai báo ban đầu: chậm nhất 60 ngày đối với hóa chất Bảng 2, chậm nhất 30 ngày đối với hóa chất Bảng 3 trước khi cơ sở đi vào vận hành.

- Thời hạn nộp khai báo bổ sung, điều chỉnh hoặc thay đổi: chậm nhất 30 ngày đối trước khi cơ sở thực hiện bổ sung, điều chỉnh hoặc thay đổi.

- Thời hạn nộp khai báo hoạt động dự kiến của năm tiếp theo: Trước ngày 30 tháng 9 hàng năm.

- Thời hạn nộp khai báo hoạt động có trong năm: Trước ngày 28 tháng 02 của năm tiếp theo.

Mẫu 10.1. Khai báo sản xuất, chế biến, tiêu dùng hóa chất Bảng 1

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

6. Mục đích hoạt động của cơ sở:

7. Loại cơ sở¹: Cơ sở quy mô đơn lẻ □ Cơ sở khác □

8. Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng số:... ngày... tháng... năm...

9. Hóa chất:... Đơn vị:... gam □, kg □, tấn □

Các dẫn xuất hóa chất Bảng 1, 2 và 3 được sử dụng để sản xuất các hóa chất Bảng 1 (yêu cầu kê khai từng hóa chất cụ thể)

10. Mô tả về dây chuyền thiết bị và quy trình công nghệ áp dụng:........

Lưu ý:

¹ Khái niệm về cơ sở quy mô đơn lẻ và cơ sở khác được quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học.

- Khai báo cho từng hóa chất.

- Thời hạn nộp khai báo ban đầu (b

Mẫu 10

KHAI BÁO HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Mẫu 9

THÔNG BÁO XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG 1
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

1. Tên doanh nghiệp:........

2. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

3. Nơi đặt trụ sở chính:........

4. Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

5. Giấy phép nhập khẩu (xuất khẩu) số:... ngày... tháng... năm...

6. Hóa chất:........ Đơn vị:... □ gam □ kg □ tấn

7. Thời gian dự kiến:... ngày... tháng... năm...

A. NHẬP KHẨU

Tên nước:

Tên nhà xuất khẩu:

Điện thoại, Fax, Email:

Địa chỉ:

Điện thoại, Fax, Email:

B. XUẤT KHẨU

Tên người nhận:

Điện thoại, Fax, Email:

Địa chỉ:

Điện thoại, Fax, Email:

Lưu ý:

- Khai báo cho từng hóa chất Bảng

- Thời hạn nộp: 45 ngày trước khi tiến hành xuất khẩu (nhập khẩu).

Mẫu 8

CHỨNG NHẬN NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

CHỨNG NHẬN NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Nước xuất khẩu:........

Người xuất khẩu:........

A. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAOA. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAOA. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAO

Tổng khối lượng:

B. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNGB. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNGB. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.

C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG

Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hóa chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hay tự nhiên nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này.

Tên:Tên:

Chức vụ:Chức vụ:

Doanh nghiệp:Doanh nghiệp:

Địa chỉ:Địa chỉ:Địa chỉ:

Chữ ký:Chữ ký:

Tên:Tên:

Chức vụ:Chức vụ:

Doanh nghiệp:Doanh nghiệp:

Địa chỉ:Địa chỉ:Địa chỉ:

Chữ ký:Chữ ký:

Tên:Tên:

Chức vụ:Chức vụ:

Doanh nghiệp:Doanh nghiệp:

Địa chỉ:Địa chỉ:Địa chỉ:

Chữ ký:Chữ ký:

D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN

Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo Công ước Cấm Vũ khí hóa học và sẽ không được tái chuyển giao.D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN

Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo Công ước Cấm Vũ khí hóa học và sẽ không được tái chuyển giao.D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN

Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo

Mẫu 7

GIẤY PHÉP XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

GIẤY PHÉP

Xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng¹

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG²

Căn cứ Nghị định số 95/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Luật Hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Quyết định số 167 HĐ/CTN ngày 24 tháng 8 năm 1998 của Chủ tịch nước về việc phê chuẩn Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học;

Căn cứ Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP;

Xét đề nghị cấp Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng¹ tại văn bản số:... ngày... tháng... năm của...³;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Hóa chất,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép........³

1. Địa chỉ trụ sở chính:........

2. Số điện thoại:........ Fax:........ Email:........

3. Địa chỉ đặt cơ sở sản xuất:........

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/ Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Được xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng1 với các nội dung sau:

- Tên hóa chất theo IUPAC:........

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........

- Số CAS:........

- Mã số HS:........

- Công thức hóa học:........

- Hàm lượng hoặc nồng độ:........

- Đơn vị tính:........ Kg Tấn

- Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):........

- Nước nhập khẩu (xuất khẩu):........

- Cửa khẩu xuất/cửa khẩu nhập:........

- Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):........

Điều 2. Công ty...³ phải thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất, Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.

Điều 3. Giấy phép này có giá trị đến hết ngày... tháng... năm…...⁴

Mẫu 6

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên doanh nghiệp:........

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Nơi đặt trụ sở chính:........

Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

Đề nghị Bộ Công Thương cấp Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng¹ theo các nội dung sau:

1. Tên hóa chất theo IUPAC:........

2. Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........

3. Số CAS:........

4. Mã số HS:........

5. Công thức hóa học:........

6. Hàm lượng hoặc nồng độ:........

7. Đơn vị tính: Kg Tấn

8. Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):........

9. Mục đích nhập khẩu (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của đơn vị nhận sản phẩm) hoặc xuất khẩu:........

10. Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu):........

11. Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua:........

12. Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):........

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm quản lý sử dụng hóa chất theo đúng mục đích nhập khẩu (xuất khẩu), thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định về xuất khẩu (nhập khẩu) hóa chất Bảng tại Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.

Hồ sơ gửi kèm:

- Bản sao hợp lệ các Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh do cơ quan có thẩm quyền cấp đối với lần cấp phép đầu tiên và sau mỗi lần điều chỉnh, sửa đổi các Giấy chứng nhận này;

- Hợp đồng hoặc thỏa thuận mua bán hóa chất Bảng.

- Giấy chứng nhận người sử dụng cuối cùng²

Ghi chú:

¹ Ghi cụ thể tên hóa chất Bảng nhập khẩu hoặc xuất khẩu (hóa chất Bảng 1 hoặc hóa chất Bảng 2 hoặc hóa chất Bảng 3).

² Trường hợp xuất khẩu hóa chất Bảng 3 cho quốc gia không là thành viên Công ước

Mẫu 5

GIẤY PHÉP SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

GIẤY PHÉP

Sản xuất hóa chất Bảng¹, hóa chất DOC, DOC-PSF

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG²

Căn cứ Nghị định số 95/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Luật Hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Quyết định số 167 HĐ/CTN ngày 24 tháng 8 năm 1998 của Chủ tịch nước về việc phê chuẩn Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học;

Căn cứ Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP;

Xét đề nghị cấp Giấy phép sản xuất hóa chất Bảng hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF tại văn bản số:... ngày... tháng... năm của...³;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Hóa chất,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép........³

1. Địa chỉ trụ sở chính:........Số điện thoại:........ Fax:........ Email:........

2. Địa chỉ đặt cơ sở sản xuất:........ Số điện thoại:........ Fax:....

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/ Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Được sản xuất hóa chất Bảng hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF với các nội dung sau:

Thông tin sản phẩmThông tin sản phẩmThông tin sản phẩm

Mục đích sản xuất:........

Điều 2. ....³ phải thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất, Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trư

Mẫu 4

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ, KỸ THUẬT CỦA CƠ SỞ SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ, KỸ THUẬT CỦA
CƠ SỞ SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG

Mẫu 3

DANH SÁCH ĐỘI NGŨ QUẢN LÝ, KỸ THUẬT, ĐIỀU HÀNH CỦA CƠ SỞ SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

DANH SÁCH ĐỘI NGŨ QUẢN LÝ, KỸ THUẬT, ĐIỀU HÀNH CỦA
CƠ SỞ SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG, HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF¹

Ghi chú:

¹ Ghi cụ thể tên hóa chất sản xuất

Mẫu 2

BẢN CAM KẾT SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG², HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

BẢN CAM KẾT SẢN XUẤT HÓA CHẤT BẢNG²,
HÓA CHẤT DOC, DOC-PSF

Tên doanh nghiệp:........

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Nơi đặt trụ sở chính:........

Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

Doanh nghiệp¹... sản xuất hóa chất Bảng 1, 2, 3² hoặc hóa chất DOC, DOC-PSF:........

Cam kết sản xuất đúng mục đích, không vi phạm các quy định tại Điều 8

Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, sử dụng, tàng trữ và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan; chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình./.

Ghi chú:

¹ Ghi đầy đủ tên của doanh nghiệp

² Ghi đầy đủ tên, công thức hóa học, hàm lượng, nồng độ của hóa chất