Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng (Mẫu số 6 - Thông tư 55/2014/TT-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu 6

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên doanh nghiệp:........

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:........

Nơi đặt trụ sở chính:........

Điện thoại:........ Fax:........ Email:........

Đề nghị Bộ Công Thương cấp Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu hóa chất Bảng¹ theo các nội dung sau:

1. Tên hóa chất theo IUPAC:........

2. Tên thương mại hay tên gọi thông thường:........

3. Số CAS:........

4. Mã số HS:........

5. Công thức hóa học:........

6. Hàm lượng hoặc nồng độ:........

7. Đơn vị tính: Kg Tấn

8. Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):........

9. Mục đích nhập khẩu (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của đơn vị nhận sản phẩm) hoặc xuất khẩu:........

10. Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu):........

11. Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua:........

12. Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):........

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm quản lý sử dụng hóa chất theo đúng mục đích nhập khẩu (xuất khẩu), thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định về xuất khẩu (nhập khẩu) hóa chất Bảng tại Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.

Hồ sơ gửi kèm:

- Bản sao hợp lệ các Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh do cơ quan có thẩm quyền cấp đối với lần cấp phép đầu tiên và sau mỗi lần điều chỉnh, sửa đổi các Giấy chứng nhận này;

- Hợp đồng hoặc thỏa thuận mua bán hóa chất Bảng.

- Giấy chứng nhận người sử dụng cuối cùng²

Ghi chú:

¹ Ghi cụ thể tên hóa chất Bảng nhập khẩu hoặc xuất khẩu (hóa chất Bảng 1 hoặc hóa chất Bảng 2 hoặc hóa chất Bảng 3).

² Trường hợp xuất khẩu hóa chất Bảng 3 cho quốc gia không là thành viên Công ước