Mẫu số 05/BH
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ............
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------
Quý........ năm.....
Đơn vị: .................................................... Mã đơn vị: ................................
A. TỔNG HỢP THEO ĐỀ NGHỊ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
B. HỒ SƠ ĐIỀU CHỈNHI CHI PHÍ SAU GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Ghi chú: (*) ghi làn lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong trường hợp ký một hợp đồng.
Ngày ....tháng..... năm.... GIÁM ĐÓC (Ký, họ tên, đóng dấu)
NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, họ tên)
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 05/BH
Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Mục đích
Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế phát sinh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tên trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Trách nhiệm lập
Cơ quan bảo hiểm xã hội lập, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3. Thời gian lập: hằng quý.
4. Phương pháp lập
a) Phần thông tin chung
Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên cơ quan bảo hiểm xã hội.
Có đầy đủ chữ ký của người lập, trưởng phòng Chế độ bảo hiểm y tế và Giám đốc cơ quan bảo hiểm xã hội.
b) Chỉ tiêu hàng
Trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phản ánh lần lượt số liệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc. Số liệu của mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm 02 phần:
Phần A. Tổng hợp theo đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phát sinh trong kỳ được cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp vào quyết toán theo đúng số liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập và đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Phần A gồm 04 mục:
Mục I. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các trường hợp khám bệnh ngoại trú gồm các MALOAIKCB là 01, 06 và 07.
Mục II. Điều trị ngoại trú: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các trường hợp điều trị ngoại trú: các MALOAIKCB là 02, 05 và 08.
Mục III. Điều trị ban ngày: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bả hiểm y tế các trường hợp điều trị gồm các MALOAIKCB là 04 và 09.
Mục IV. Điều trị nội trú: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế các trường hợp điều trị nội trú có MALOAIKCB là 03.
Phần B. Hồ sơ điều chỉnh chi phí sau giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng người bệnh bảo hiểm y tế có khoản chi từ chối quyết toán. Phần B gồm 04 mục tương tự Phần A, mỗi mục có các dòng phản ánh Bảng kê chi tiết có điều chỉnh chi phí đề nghị thanh toán.
c) Chi tiêu cột
Phần A. Tổng hợp theo đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Cột 1: Ghi số lượt khám bệnh, chữa bệnh.
Cột 2: Ghi số tiền chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hi
