Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Biểu số 04

ĐƠN GIÁ BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI ĐỐI VỚI VẬT NUÔI LÀ THỦY SẢN

KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SƠN LA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 106/2025/QĐ-UBND

 ngày 06/10/2025 của UBND tỉnh)

Mẫu số 06

Số: ….../UBND-…..Sơn La, ngày…. tháng …. năm…..V/v thông báo chấp thuận việc tiếp tục khai thác sử dụng của công trình xây dựng….. 

Kính gửi: .................................

Ngày.....tháng….năm….UBND xã, phường…..nhận được văn bản số…./ …..của …..về việc đề nghị chấp thuận việc tiếp tục khai thác sử dụng công trình xây dựng tạm của công trình ......................

Sau khi kiểm tra thực địa tại vị trí dự kiến xây dựng công trình…..., đối chiếu với hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công do (chủ đầu tư, tổ chúc, cá nhân)…. cung cấp, UBND xã, phường….có thông báo kết quả như sau:

I. THÔNG TIN VỀ CÔNG TRÌNH ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN

1. Tên công trình: .........................................................................................

2. Chủ đầu tư: ...............................................................................................

3. Địa điểm xây dựng: Tại:..... đường/phố ........ phường/xã:….., tỉnh Sơn La.

4. Loại, cấp công trình: .............................................................................

5. Thời gian xây dựng công trình ngày......tháng…năm…

6. Thời gian đưa công trình vào khai thác sử dụng: Năm..........

7. Đơn vị thi công xây dựng công trình........................................................

8. Mục đích xây dựng công trình: ................................................................

9. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

9.1. Tổ chức/cá nhân khảo sát, lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .......Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:...............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế:

9.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng (nếu có):

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: …...

9.3. Tổ chức/cá nhân kiểm định xây dựng, đánh giá an toàn chịu lực (nếu có):...

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì tham gia: ...................

9.4. Đơn vị thẩm định, phê duyệt thiết kế xây dựng: ...................................

10. Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng....... m2; tổng diện tích sàn.......m2; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

11. Các giải pháp thiết kế chủ yếu (trình bày khái quát về các giải pháp thiết kế chính liên quan đến công trình như giải pháp thiết kế kiến trúc, kết cấu, cấp điện, cấp nước, phòng cháy và chữa cháy, đấu nối hạ tầng kỹ thuật…).

12. Các thông tin khác (nếu có): ...............................................................

II. HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN

1. Văn bản số…./….. của ….. về việc đề nghị chấp thuận việc tiếp tục khai thác sử dụng công trình xây dựng tạm của công trình.

2. Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công (liệt kê số lượng, thành phần bản vẽ….)

3. Hồ sơ quản lý chất lượng công trình (liệt kê số lượng, thành phần….)

III. CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ

1. Sự phù hợp về quy mô xây dựng của công trình so với quy hoạch xây dựng, quy hoạch có tính chất kỹ thuật, chuyên ngành khác theo q

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỀ TIẾP TỤC

KHAI THÁC SỬ DỤNG  CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG TẠM

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp:..

- Người đại diện: ............; Chức vụ: ...........; Số định danh cá nhân:............

- Số điện thoại: .............................................................................................

2. Thông tin về công trình tạm đề nghị chấp thuận

- Tên công trình: ...........................................................................................

- Địa điểm xây dựng: Tại:...... đường/phố ....... phường/xã: ......, tỉnh Sơn La.

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ....... m2; tổng diện tích sàn.......m2; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

- Loại, cấp công trình: ..................................................................................

- Thời gian xây dựng công trình: Năm ..........

- Thời gian đưa công trình vào khai thác sử dụng: Năm..........

- Đơn vị thi công xây dựng công trình..........................................................

- Mục đích xây dựng công trình: ..................................................................

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân khảo sát, lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .......Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:...............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế:

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: …...

3.3. Tổ chức/cá nhân kiểm định xây dựng, đánh giá an toàn chịu lực:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì tham gia: ...................

3.4. Đơn vị thẩm định, phê duyệt thiết kế xây dựng: ...................................

4. Nội dung đề nghị chấp thuận: Đề nghị chấp thuận về tiếp tục khai thác sử dụng công trình tạm nêu trên với múc đích…..

(Gửi kèm theo Văn bản này các tài liệu:…….)

5. Cam kết: …… cam đoan làm theo đúng nội dung chấp thuận, đảm bảo tuân thủ các quy định về an toàn chịu lực công trình và công trình lan cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác. Nếu sai …… xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

                                                 ....., ngày ..... tháng ..... năm .....                                                    NGƯỜI ĐỀ NGHỊ /ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ                                                  (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

Mẫu số 04

Số: ….../UBND-…..Sơn La, ngày…. tháng …. năm…..V/v thông báo chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại của công trình….. 

Kính gửi: .................................

Ngày.....tháng….năm….UBND xã, phường…..nhận được văn bản số…./ …..của…..về việc đề nghị chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại công trình.......Sau khi xem xét UBND xã, phường thông báo chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại công trình nêu trên như sau:

1. Chấp thuận thời gian tồn tại của công trình ….để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác từ ngày….đến …ngày. Hết thời gian nêu trên trong thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày kết thúc sự kiện hoặc hoạt động khác…. (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân)….. phải tháo dỡ hoàn trả mặt bằng đảm bảo giữ nguyên hiện trạng mặt bằng đã có.

2. Chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân…..hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin, số liệu đã cung cấp và các nội dung cam kết trong văn bản đề nghị, có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các biện pháp đảm bảo về an toàn chịu lực công trình và công trình lân cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác trong thời gian được gia hạn.

Trên đây là nội dung chấp thuận gia hạn thời gian tồn tại của công trình tạm…… để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…UBND xã, phường ….. đề nghị (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân)….. thực hiện đảm bảo theo quy định./.

Nơi nhận:- Như trên;- Phòng chuyên môn…;- Trung tâm Phục vụ hành chính công xã….- Lưu VT, …… (…).TM. ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG ……..CHỦ TỊCH                                                            (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)  

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc 

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN GIA HẠN

THỜI HẠN TỒN TẠI CỦA CÔNG TRÌNH TẠM

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp: .....................................................................

- Người đại diện:............; Chức vụ:...........; Số định danh cá nhân:..............

- Số điện thoại: .............................................................................................

2. Thông tin về công trình tạm đã được chấp thuận.

- Địa điểm xây dựng: Tại: ......đường/phố ........ phường/xã: ….., tỉnh Sơn La.

- Mục đích xây dựng: ..........

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ......... m2; tổng diện tích sàn.......m2; chiều cao công trình: ..... m; số tầng cao: ............

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

3. Nội dung đề nghị chấp thuận gia hạn:

- Thời gian đã được UBND xã, phường chấp thuận ngày...... tháng… năm…

- Thời gian đề nghị chấp thuận gia hạn……

(Gửi kèm theo Văn bản này các tài liệu:…….)

4. Cam kết: …… cam đoan làm theo đúng nội dung chấp thuận được gia hạn, trong thời gian được chấp thuận gia hạn (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân) cam kết đảm bảo tuân thủ các quy định về an toàn chịu lực công trình và công trình lan cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác. Nếu sai …… xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

                                                 ....., ngày ..... tháng ..... năm .....                                                       NGƯỜI ĐỀ NGHỊ /ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ                                                              (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

Mẫu số 02

Kính gửi: .................................

Ngày.....tháng….năm….UBND xã, phường…..nhận được văn bản số…. /…..của …..về việc đề nghị chấp thuận địa điểm, quy mô xây dựng công trinh và thời gian tồn tại của công trình ……để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…

Sau khi kiểm tra thực địa tại vị trí dự kiến xây dựng công trình…..., đối chiếu với hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công do (chủ đầu tư, tổ chúc, cá nhân)…. cung cấp, UBND xã, phường….thông báo kết quả như sau:

1. Chấp thuận về địa điểm, quy mô xây dựng công trình ….để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện (hoặc hoạt động khác)……..theo đề nghị của…….với thông tin chủ yếu sau:

- Địa điểm xây dựng: Tại: ........đường/phố ...... phường/xã: ......, tỉnh Sơn La.

- Mục đích xây dựng: ..........

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ......... m²; tổng diện tích sàn.......m²; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

2. Thời gian tồn tại của công trình …. để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…….là …… ngày. Hết thời gian nêu trên trong thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày kết thúc sự kiện hoặc hoạt động khác….(chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân)….. phải tháo dỡ hoàn trả mặt bằng đảm bảo giữ nguyên hiện trạng mặt bằng đã có. Trường hợp cần gia hạn thời gian tồn tại (trong thời 01 ngày trước khi kết thúc sự kiện hoặc hoạt động khác) chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân gửi văn bản đề nghị gia hạn thời gian đến UBND cấp xã , phường…. để xem xét, chấp thuận đảm bảo theo quy định.

 3. Chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân…..hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin, số liệu đã cung cấp và các nội dung cam kết trong văn bản đề nghị, có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các biện pháp đảm bảo về an toàn chịu lực công trình và công trình lân cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác.

Trên đây là nội dung chấp thuận về địa điểm, quy mô xây dựng công trình và thời gian tồn tại của công trình tạm …… để phục vụ cho mục đích tổ chức sự kiện hoặc hoạt động khác…UBND xã, phường ….. đề nghị (chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân) ….. thực hiện đảm bảo theo quy định./.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỀ ĐỊA ĐIỂM, QUY MÔ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH VÀ THỜI HẠN TỒN TẠI CỦA CÔNG TRÌNH TẠM

Kính gửi: .................................

1. Tên chủ đầu tư, tổ chức, cá nhân:...; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp: ...................................................................................................................

- Người đại diện: ............; Chức vụ: ...........; Số định danh cá nhân:............

- Số điện thoại: .............................................................................................

2. Thông tin về công trình tạm đề nghị chấp thuận

- Địa điểm xây dựng: Tại....... đường/phố ........ phường/xã: ......, tỉnh Sơn La.

- Mục đích xây dựng: ...................................................................................

- Quy mô xây dựng: Diện tích xây dựng ......... m²; tổng diện tích sàn.......m²; chiều cao công trình: .....m; số tầng cao: ............

- Cốt xây dựng: …….m.

- Khoảng lùi (nếu có): .....m.

- Dự kiến thời gian hoàn thành công trình ngày......tháng…năm…

- Dự kiến thời gian tồn tại: ............

3. Tổ chức/cá nhân lập, thẩm tra thiết kế xây dựng:

3.1. Tổ chức/cá nhân lập thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: .......Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:...............

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ nhiệm, chủ trì thiết kế: …

3.2. Tổ chức/cá nhân thẩm tra thiết kế xây dựng:

- Tên tổ chức/cá nhân: ............Mã số chứng chỉ năng lực/hành nghề:..........

- Tên và mã số chứng chỉ hành nghề của các chủ trì thẩm tra thiết kế: .......

4. Nội dung đề nghị chấp thuận: Đề nghị chấp thuận về địa điểm, quy mô xây dựng công trình và thời hạn tồn tại của công trình tạm nêu trên với mục đích……; thời hạn tồn tại…..công trình tính từ ngày xây dựng xong công trình.

5. Cam kết: … cam đoan làm theo đúng nội dung chấp thuận, đảm bảo tuân thủ các quy định về an toàn chịu lực công trình và công trình lan cận, phòng chống cháy nổ, an toàn vệ sinh lao động, bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác. Nếu sai ………xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Văn bản này các tài liệu:…….

                                                 ....., ngày ..... tháng ..... năm .....
                                                          NGƯỜI ĐỀ NGHỊ/ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
                                                              (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))

BIỂU SỐ 02: BỔ SUNG GIÁ ĐẤT TẠI CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG

(Kèm theo Quyết định số 51/2024/QĐ-UBND ngày 22/11/2024 của UBND tỉnh)

                                                Đơn vị: Nghìn đồng/m²

BIỂU SỐ 01: ĐIỂU CHỈNH TÊN VÀ ĐIỀU CHỈNH GIÁ ĐẤT TẠI CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG

                                                                   (Kèm theo Quyết định số 51/2024/QĐ-UBND ngày 22/11/2024 của UBND tỉnh)

                                                                                                                       Đơn vị: Nghìn đồng/m²

BIỂU SỐ 03: BỎ TUYẾN ĐƯỜNG

(Kèm theo Quyết định số 51/2024/QĐ-UBND ngày 22/11/2024 của UBND tỉnh)

Đơn vị: Nghìn đồng/m²

BIỂU SỐ 02: BỔ SUNG GIÁ ĐẤT TẠI CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG

(Kèm theo Quyết định số 51/2024/QĐ-UBND ngày 22/11/2024 của UBND tỉnh)

Đơn vị: Nghìn đồng/m²

BIỂU SỐ 01: ĐIỂU CHỈNH TÊN VÀ ĐIỀU CHỈNH GIÁ ĐẤT TẠI CÁC VỊ TRÍ, TUYẾN ĐƯỜNG

(Kèm theo Quyết định số 51/2024/QĐ-UBND ngày 22/11/2024 của UBND tỉnh)

Đơn vị: nghìn đồng/m²