Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 2: Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2003/TT-BLĐTBXH 22/01/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và xã hội......

Tỉnh, thành phố...........................

Tên tôi là: ........................................

Sinh ngày ........ tháng ........ năm ........

Số CMND __ do __ cấp ngày _ tháng _ năm _

Số điện thoại liên lạc, số tài khoản cá nhân, mã số thuế, địa chỉ Email... (nếu có):...

Hiện cư trú tại: ........................

Số sở Bảo hiểm xã hội: ................................

Hiện nay, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với ...

Địa chỉ cơ quan..................................

Số tháng đóng bảo hiểm thất nghiệp...................tháng.

Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp, đến nay tôi đã đủ điều kiện để

hưởng bảo hiểm thất nghiệp.

Kèm theo đơn này là(*)............................ và xuất trình sổ bảo hiểm xã hội của

tôi. Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp cho tôi.

............, ngày ...... tháng ...... năm .....

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

(*) ghi trường hợp của bản thân phù hợp với nội dung: Bản sao hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đã hết hạn hoặc thoả thuận chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc xác nhận của đơn vị cuối cùng trước khi thất nghiệp về việc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc đúng pháp luật.

2. Thủ tục cấp mã số sổ lao động

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Doanh nghiệp làm thủ tục đăng ký cấp mã số sổ lao động cho người lao động tại Sở Lao động TBXH Đăk Lăk

Bước 2: Sở Lao động - TBXH tiếp nhận sổ lao động của doanh nghiệp và hẹn ngày trả kết quả.

b) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ tại Sở Lao động - TBXH đường Trường Chinh, Tp.BMT, ĐăkLăk.

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Công văn đề nghị cấp mã số sổ lao động.

Danh sách người lao động đề nghị cấp mã số sổ lao động do doanh nghiệp lập thành 02 bản theo mẫu số 01.

+ Số lượng hồ sơ: 01 (01)

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (thời hạn cấp sổ lao động tùy vào số lượng sổ lao động được cấp).

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sở lao động

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Danh sách người lao động đề nghị cấp mã số sổ lao động mẫu số 01 (Thông tư 18/LĐTBXH ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động – TBXH hướng dẫn việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động)

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Thông tư 18/LĐTBXH-TT ngày 31/5/1994 của Bộ Lao động - TBXH;

Thông tư 10/LĐTBXH-TT ngày 22/5/1996 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn bổ sung việc cấp, quản lý và sử dụng sổ lao động.

Tỉnh, thành phố
Bộ, Sở chủ quản
Đơn vị
Ký hiệu

Mẫu biểu dùng cho các đơn vị đăng ký mua sổ

của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

Ghi chú:

Biểu mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------

……., ngày ……. tháng …….năm ……

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: …………………………………. (1)

Tên tôi là: ........................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: ................................

.................................................................................................................... (2)

Nay tôi đề nghị: ......................................................................................... (3)

.........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

                                                                                                           NGƯỜI TỐ CÁO

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.

(2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.

(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.

3. Thủ tục giải quyết khiếu nại lần đầu:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người khiếu nại lần đầu phải khiếu nại với người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có cán bộ, công chức có hành vi hành chính mà người khiếu nại có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.

Bước 2: Người giải quyết khiếu nại lần đầu phải thụ lý giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại biết; trường hợp không thụ lý giải quyết thì phải nêu rõ lý do và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại biết.

Bước 3: Người giải quyết lần đầu phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản và gửi quyết định này cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và lợi ích liên quan. Quyết định giải quyết khiếu nại phải được công bố công khai.

b) Cách thức thực hiện: Gửi đơn khiếu nại trực tiếp tại Trụ sở hoặc qua đường bưu điện đến Thanh tra Sở Nội vụ Đắk Lắk, địa chỉ: 01, Nguyễn Du, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Thành phần: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; các tài liệu có liên quan (nếu có).

Số lượng hồ sơ: 01 (bộ). d) Thời hạn giải quyết:

Thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 30 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

Ở vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đối tượng thực hi

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

điều chỉnh bằng:……………….(*) xem hướng dẫn

Tôi xin trình by một việc như sau :

Tôi tên tôi là (viết chữ in hoa có dấu): .................................................................

Ngày sinh:............/............./............. Giới tính (nam, nữ): ...................................

Nơi sinh: Xã:................................Huyện:................................Tỉnh: .....................

Nguyên là học sinh trường : .................................................................................

Đã dự thi kỳ thi tốt nghiệp (THCS,THPT...):......................Khóa ngày: ..............

và đã được cấp bằng tốt nghiệp :................................Số mã bằng : ....................

Nội dung hộ tịch trong văn bằng đã được cấp :

+ Họ và tên: .....................................................................................................

+ Ngày sinh:...................................................Giới tính: ...................................

+ Nơi sinh Huyện:.......................................... Tỉnh : ........................................

Nay tôi đề nghị điều chỉnh lại hộ tịch trong văn bằng như sau:

+Họ và tên : .....................................................Giới tính: ..............................

+ Ngày sinh : ..................................................................................................

+ Nơi sinh Huyện:........................................... Tỉnh : .....................................

Lý do đề nghị điều chỉnh hộ tịch trong bằng tốt nghiệp (**)xem phần hướng dẫn:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

XÁC NHẬN CỦA TRƯỜNG : .....................................

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG GD-ĐT huyện (thành phố): ..............................................

................................................................................

Mẫu 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

ĐIỀU CHỈNH BẰNG

(THCS; THPT; BT THCS; BT THPT)

Họ và tên : ....................................................................................

Ngày sinh : ....................................................................................

Học sinh Trường :.........................................................................

Hội đồng thi : ................................................................................

Kỳ thi khóa ngày......................tháng.......................năm............................

Biểu mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ HỌC THEO CHẾ ĐỘ CỬ TUYỂN NĂM................

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh (thành phố).........................................

1. Họ và tên học sinh:………………………………..: ……………...…………………….....

2. Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................... ...

3. Dân tộc: ......................................................................................................................

4. Hộ khẩu thường trú:....................................................................................................

........................................................................................................................................

5. thuộc đối tương ưu tiên:..............................................................................................

6. Tốt nghiệp hệ nào thì khoanh tròn vào hệ đó: (THPT, THBT, TCCN, THN)

7. Ngày, tháng, năm thi tốt nghiệp:................................................................................

8. Xếp loại học lực, hạnh kiểm (trong học bạ lớp cuối cấp): - Học lực:.......................

- Hạnh kiểm:..................

9. Ngành dự định xin học đại học, cao đẳng:................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu

trách nhiệm xử lý theo Quy chế Tuyển sinh của Bộ Giáo dục và Đào tạo. Sau khi tốt nghiệp đại học, cao đẳng sẽ chấp hành sự điều động bố trí công tác của Uỷ ban Nhân

dân tỉnh. Nếu không chấp hành sự điều động, hoặc không làm việc đủ thời gian theo quy định, tôi có trách nhiệm bồi hoàn học bổng, chi phí theo quy định của Nhà nước.

Khi cần báo tin cho ai, theo địa chỉ nào?..........................................................

...................................................................................................................................

Điện thoại:....................................

Biểu mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------------------

……., ngày ……. tháng …….năm ……

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: …………………………………. (1)

Tên tôi là: .......................................................................................................

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của: ...............................

....................................................................................................................(2)

Nay tôi đề nghị: .........................................................................................(3)

........................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo.

(2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo.

(3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.

3. Thủ tục giải quyết khiếu nại lần đầu:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người khiếu nại lần đầu phải khiếu nại với người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có cán bộ, công chức có hành vi hành chính mà người khiếu nại có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình.

Bước 2: Người giải quyết khiếu nại lần đầu phải thụ lý giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại biết; trường hợp không thụ lý giải quyết thì phải nêu rõ lý do và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại biết.

Bước 3: Người giải quyết lần đầu phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản và gửi quyết định này cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người có quyền và lợi ích liên quan. Quyết định giải quyết khiếu nại phải được công bố công khai.

b) Cách thức thực hiện: Gửi đơn khiếu nại trực tiếp tại phòng Tiếp công dân Sở Tài chính hoặc qua đường bưu điện đến Sở Tài chính tỉnh Đắk Lắk, địa chỉ: 07 Nguyễn Tất Thành, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Thành phần: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; các tài liệu có liên quan (nếu có).

Số lượng hồ sơ: 01 (bộ). d) Thời hạn giải quyết:

Thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 30 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

Ở vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu không quá 45 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết; đối với vụ việc phức tạp thì thời hạn giải quyết khiếu nại có thể kéo dài hơn, nhưng không quá 60 ngày, kể từ ngày thụ lý để giải quyết.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực

Biểu mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: .......................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .............. (3)

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiếu nại

- Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

- Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

Biểu mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------

......., ngày …. tháng …. năm …….

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi: ................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .............. (3)

Địa chỉ: ..........................................................................................................

Khiếu nại .................................................................................................. (4)

Nội dung khiếu nại .................................................................................... (5)

........................................................................................................................

........................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

 (1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại. (2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan,

Biểu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐƠN KHIẾU NẠI

......., ngày …. tháng …. năm …….

Kính gửi: ...................................................................................................................... (1)

Họ và tên: …………………………………. (2); Mã số hồ sơ: .................................. (3)

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Khiếu nại ..................................................................................................................... (4)

Nội dung khiếu nại ....................................................................................................... (5)

............................................................................................................................................

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiếu nại

- Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

- Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

89. Giải quyết khiếu nại lần hai:

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày hết thời hạn giải quyết khiếu nại lần đầu mà người khiếu nại không được giải quyết hoặc kể từ ngày nhận được quyết định giải quyết lần đầu mà người khiếu nại không đồng ý thì có quyền khiếu nại đến người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại lần hai là thủ trưởng cấp trên trực tiếp của người giải quyết lần đầu; đối với vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì thời hạn nói trên có thể kếo dài hơn nhưng không quá 45 ngày.

Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được khiếu nại thuộc thẩm quyền giải quyết của mình và không thuộc một trong các trường hợp quy định tại Điều 32 của Luật Khiếu nại, tố cáo, người giải quyết lần hai phải thụ lý để giải quyết và thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại, người giải quyết khiếu nại lần đầu biết; trường hợp không thụ lý để giải quyết thì phải thông báo bằng văn bản cho người khiếu nại và nêu rõ lý do.

Bước 3: Người giải quyết khiếu nại lần hai phải ra quyết định giải quyết khiếu nại bằng văn bản. Quyết định giải quyết khiếu nại lần hai phải được gửi cho người khiếu nại, người bị khiếu nại, người giải quyết khiếu nại lần đầu, người có quyền, lợi ích liên quan.

b) Cách thức thực hiện: Gửi đơn khiếu nại trực tiếp tại bộ phận Văn thư hoặc qua đường bưu điện đến Sở Xây dựng Đắk Lắk, địa chỉ: 15 Hùng Vương, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: Đơn khiếu nại hoặc bản ghi lời khiếu nại; Quyết định giải quyết khiếu nại lần đầ

Mẫu 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG TẠM

Kính gửi:.................................................................

1. Tên chủ đầu tư:......................................................................................................

- Người đại diện:............................................Chức vụ:.........................................

- Địa chỉ liên hệ:........................................................................................................

- Số nhà: ........................................................................ Đường............................

- Phường (xã):............................................................................................................

- Tỉnh, thành phố:....................................................................................................

- Số điện thoại:..................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:

- Lô đất số:........................................ Diện tích...........................m²..................

- Tại:.........................................................đường ..................................................

- Phường (xã)........................................ Quận (huyện)........................................

- Tỉnh, thành phố....................................................................................................

- Nguồn gốc đất:....................................................................................................

3. Nội dung xin phép xây dựng tạm:

- Loại công trình:..................................Cấp công trình:..................................

- Diện tích xây dựng tầng 1:.............m2; tổng diện tích sàn:...... m².

- Chiều cao công trình:............................m; số tầng:............................

4. Đơn vị hoặc người thiết kế:...........................................................................

- Địa chỉ:......................................................................................................................

- Điện thoại:...............................................................................................................

5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):...................................

- Địa chỉ:...................................................... Điện thoại:...................................

- Giấy phép hành nghề (nếu có):................Cấp ngày:.......................................

6. Phương án phá dỡ (nếu có):...............................................................................

7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:....................tháng.

8. Tôi xin cam kết làm theo đúng giấy phép được cấp và tự dỡ bỏ công trình khi Nhà nước thực hiện quy hoạch theo thời gian ghi trong giấy phép được cấp. Nếu không thực hiện đúng cam kết tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình, nhà ở riêng lẻ ở đô thị)

Kính gửi:..............................................................

1. Tên chủ đầu tư:......................................................................................................

- Người đại diện:..............................................Chức vụ:.......................................

- Địa chỉ liên hệ:........................................................................................................

- Số nhà:................. Đường....................Phường (xã)..........................................

- Tỉnh, thành phố:......................................................................................................

- Số điện thoại:...........................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:.............................................................................................

- Lô đất số:...............................................Diện tích.......................................... m².

- Tại:......................................................... Đường:................................................

- Phường (xã)..........................................Quận (huyện).....................................

- Tỉnh, thành phố:..................................................................................................

- Nguồn gốc đất:....................................................................................................

3. Nội dung xin phép:...........................................................................................

- Loại công trình:.................................................Cấp công trình:.......................

- Diện tích xây dựng tầng 1:.............................................................................m².

- Tổng diện tích sàn:..........................................................................................m².

- Chiều cao công trình:......................................................................................m.

- Số tầng:..................................................................................................................

4. Đơn vị hoặc người thiết kế:...........................................................................

- Địa chỉ:..................................................................................................................

- Điện thoại:................................................................................................................

5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):...........................................

- Địa chỉ:.......................................................... Điện thoại:.....................................

- Giấy phép hành nghề số (nếu có):.............................cấp ngày.....................

6. Phương án phá dỡ, di dời (nếu có):...............................................................

7. Dự k

Mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình, nhà ở riêng lẻ ở đô thị)

Kính gửi:..............................................................

1. Tên chủ đầu tư:......................................................................................................

- Người đại diện:..............................................Chức vụ:.......................................

- Địa chỉ liên hệ:........................................................................................................

- Số nhà:................. Đường....................Phường (xã)..........................................

- Tỉnh, thành phố:......................................................................................................

- Số điện thoại:...........................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:.............................................................................................

- Lô đất số:...............................................Diện tích.......................................... m².

- Tại:......................................................... Đường:................................................

- Phường (xã)..........................................Quận (huyện).....................................

- Tỉnh, thành phố:..................................................................................................

- Nguồn gốc đất:....................................................................................................

3. Nội dung xin phép:...........................................................................................

- Loại công trình:.................................................Cấp công trình:.......................

- Diện tích xây dựng tầng 1:.............................................................................m².

- Tổng diện tích sàn:..........................................................................................m².

- Chiều cao công trình:......................................................................................m.

- Số tầng:..................................................................................................................

4. Đơn vị hoặc người thiết kế:...........................................................................

- Địa chỉ:..................................................................................................................

- Điện thoại:................................................................................................................

5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có):...........................................

- Địa chỉ:.......................................................... Điện thoại:.....................................

- Giấy phép hành nghề số (nếu có):.............................cấp ngày.....................

6. Phương án phá dỡ, di dời (nếu có):...............................................................

7. Dự k