Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
KIỂM ĐẾM VỀ ĐẤT ĐAI, THỐNG KÊ NHÀ Ở, TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Dự án …………………………………………………………………………………………………….
Vào lúc ... giờ... phút, ngày …/…/…….. tại thực địa khu đất, chúng tôi gồm:
1……………………………………………… Đ/d Tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường;
……………………………………………….. Đ/d Tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường;
……………………………………………….. Đ/d Tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường;
2……………………………………………… Đ/d UBND xã/phường………………………;
……………………………………………….. Đ/d UBND xã/phường………………………;
3……………………………………………… Đ/d chủ đầu tư……………………………….;
4……………………………………………… Đ/d UBMTTQVN xã/phường……………….;
5………………………………………………. Đ/d khu phố/Ấp………………………………;
6………………………………………………. Đ/d cơ quan, đơn vị liên quan;
7………………………………………………. Người có đất thu hồi □; Đ/d người có đất thu hồi □;
………………………………………………... Người có tài sản thu hồi □; Đ/d người có tài sản thu hồi □.
Đã tiến hành kiểm kê, đánh giá đất đai, thống kê nhà ở, tài sản của:
Ông (Bà): ………………………………………………..………………………………………………
CCCD/cấp ngày: ………………………………………………..………………………………………
(Ghi CCCD của vợ và chồng nếu cùng sử dụng đất)
Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………………………………
Địa chỉ tạm trú (nếu có): …………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………..…………………………………..
Kết quả như sau: ………………..…………………………..…………………………..………………..
I. Về đất
|
STT |
Tờ bản đồ |
Thửa đất |
Diện tích (m2) |
Hiện trạng |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
………………..…………………………..…………………………..……………………………………
………………..…………………………..…………………………..……………………………………
(ghi cụ thể từng thửa đất thuộc tờ bản đồ nào, diện tích đất thu hồi của từng thửa đất, hiện trạng sử dụng của từng thửa đất)
II. Về nhà ở và các loại tài sản khác
1. Tên công trình: Nhà ………………..…………………………..…………………………..……….
Địa chỉ số nhà (theo địa chỉ thửa đất có nhà):…………………………………………………………
Vị trí nhà bị giải tỏa nằm tại thửa đất số…………………….tờ bản đồ số…………………………..
|
TT |
Bộ phận | Phần thu hồi chiều ngang……. m x chiều dài…… m | Phần ảnh hưởng chiều ngang……. m x chiều dài…… m |
|
Kết cấu |
Hạng |
Kết cấu |
Hạng |
|
Mô tả nhà (Số tầng, số phòng, tiện nghi; điện): …………………………………………………….. |
|
1 |
Khung cột |
|
|
