Mẫu BIÊN BẢN KIỂM ĐẾM VỀ ĐẤT ĐAI, THỐNG KÊ NHÀ Ở, TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Mẫu số 01 - Quyết định 30/2025/QĐ-UBND của Đồng Nai)
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
KIỂM ĐẾM VỀ ĐẤT ĐAI, THỐNG KÊ NHÀ Ở, TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Dự án …………………………………………………………………………………………………….
Vào lúc ... giờ... phút, ngày …/…/…….. tại thực địa khu đất, chúng tôi gồm:
1……………………………………………… Đ/d Tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường;
……………………………………………….. Đ/d Tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường;
……………………………………………….. Đ/d Tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường;
2……………………………………………… Đ/d UBND xã/phường………………………;
……………………………………………….. Đ/d UBND xã/phường………………………;
3……………………………………………… Đ/d chủ đầu tư……………………………….;
4……………………………………………… Đ/d UBMTTQVN xã/phường……………….;
5………………………………………………. Đ/d khu phố/Ấp………………………………;
6………………………………………………. Đ/d cơ quan, đơn vị liên quan;
7………………………………………………. Người có đất thu hồi □; Đ/d người có đất thu hồi □;
………………………………………………... Người có tài sản thu hồi □; Đ/d người có tài sản thu hồi □.
Đã tiến hành kiểm kê, đánh giá đất đai, thống kê nhà ở, tài sản của:
Ông (Bà): ………………………………………………..………………………………………………
CCCD/cấp ngày: ………………………………………………..………………………………………
(Ghi CCCD của vợ và chồng nếu cùng sử dụng đất)
Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………………………………
Địa chỉ tạm trú (nếu có): …………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………..…………………………………..
Kết quả như sau: ………………..…………………………..…………………………..………………..
I. Về đất
| STT | Tờ bản đồ | Thửa đất | Diện tích (m2) | Hiện trạng |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 |
………………..…………………………..…………………………..……………………………………
………………..…………………………..…………………………..……………………………………
(ghi cụ thể từng thửa đất thuộc tờ bản đồ nào, diện tích đất thu hồi của từng thửa đất, hiện trạng sử dụng của từng thửa đất)
II. Về nhà ở và các loại tài sản khác
1. Tên công trình: Nhà ………………..…………………………..…………………………..……….
Địa chỉ số nhà (theo địa chỉ thửa đất có nhà):…………………………………………………………
Vị trí nhà bị giải tỏa nằm tại thửa đất số…………………….tờ bản đồ số…………………………..
| TT | Bộ phận | Phần thu hồi chiều ngang……. m x chiều dài…… m | Phần ảnh hưởng chiều ngang……. m x chiều dài…… m | ||
| Kết cấu | Hạng | Kết cấu | Hạng | ||
| Mô tả nhà (Số tầng, số phòng, tiện nghi; điện): …………………………………………………….. | |||||
| 1 | Khung cột | ||||
| 2 | Tường | ||||
| 3 | Mái | ||||
| 4 | Trần | ||||
| 5 | Nền | ||||
| 6 | Cửa đi | ||||
| 7 | Sàn (nếu có) | ||||
| 8 | Khu vệ sinh | ||||
| Loại nhà | |||||
2. Tên công trình:………………………………………………………… (Ghi theo từng thửa đất)
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
- Đồng hồ điện:…………….. đồng hồ nước:……………. điện thoại bàn: …………………………..
Vật kiến trúc và tài sản khác: (giếng, sân, chuồng, trại....: kiểm kê cả phần bị giải tỏa và phần bị ảnh hưởng có kết cấu độc lập nằm ngoài diện tích nhà) - Ghi theo từng thửa đất
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
- Họa đồ bố trí nhà ở {Vẽ, ghi rõ loại đường - đường đất, cấp phối, nhựa, bê tông - đối với phần đường tiếp giáp thửa đất và ghi rõ thuộc thửa đất nào, thời điểm xây dựng nhà, tài sản}
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
III. Về cây trồng
a. Cây hàng năm
| TT | Tên loại cây | Diện tích (m2) | Ghi chú | TT | Tên loại cây | Diện tích (m2) |
| 1 | 5 | |||||
| 2 | 6 | |||||
| 3 | 7 | |||||
| 4 | 8 | |||||
| ... | ... |
b. Cây lâu năm
| TT | Tên loại cây | Số lượng cây | Ghi chú (Diện tích đất trống trên thửa đất m2 và nội dung khác) | ||||||||||||||
| Năm thứ | Năm thu hoạch thứ | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 20 | >20 | |||
| 1 | |||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||
| ... | |||||||||||||||||
c. Cây lâm nghiệp
| TT | Tên loại cây |
Số lượng cây/ đường kính gốc (Ví dụ 5 cây có đường kính gốc 7cm thì ghi 5c/7cm) | TT | Tên loại cây |
Số lượng cây/ đường kính gốc (Ví dụ 5 cây có đường kính gốc 7cm thì ghi 5c/7cm) | ||||||
| 1 | 6 | ||||||||||
| 2 | 7 | ||||||||||
| 3 | 8 | ||||||||||
| 4 | 9 | ||||||||||
| 5 | 10 | ||||||||||
……………………………………………………………………………………………………………..
IV. Ý kiến của người có đất bị thu hồi đất, người có tài sản bị thu hồi
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Biên bản kết thúc lúc giờ phút, được đọc lại cho các thành phần tham gia, tham dự thống nhất nội dung như trên và cùng ký tên./.
|
Thành phần tham gia kiểm đếm (Ký, ghi rõ họ tên) |
Chủ sử dụng đất/ chủ tài sản (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
Chủ tịch UBND phường/xã (Ký tên, đóng dấu) | |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 30/2025/QĐ-UBND
…iệu thống kê, phân loại diện tích đất thu hồi, xác lập số lượng, chất lượng tài sản gắn liền với diện tích đất thu hồi để làm cơ sở cho việc tính toán bồi thường, hỗ trợ, tái định cư và được lập theo Mẫu số 01 kèm theo quy chế này. Biên bản do đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư lập có chữ ký của tất cả thành viên tham gia kiểm đếm và được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.