Mẫu GIẤY XÁC ĐỊNH NGUỒN GỐC ĐẤT THU HỒI VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT THU HỒI (Mẫu số 02 - Quyết định 30/2025/QĐ-UBND của Đồng Nai)

Căn cứ: Quyết định 30/2025/QĐ-UBND Đồng Nai Ban hành 29/08/2025 Cập nhật 02/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 02

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số……….	…….., ngày... tháng…. năm 20...

GIẤY XÁC ĐỊNH NGUỒN GỐC ĐẤT THU HỒI VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT THU HỒI

1. Dự án:

……………………………………………………………………………………………………………..

2. UBND xã, phường, xác nhận:

- Ông (Bà): ………………………………………………………………………………………………..

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………

Sử dụng các thửa đất (ghi số tờ bản đồ, số thửa, diện tích, mục đích sử dụng của từng thửa đất):

Số tờ	Số thửa	Diện tích (m²)		Bản đồ ký ngày, tháng, năm	Mục đích sử dụng đất	Ghi chú
Số tờ	Số thửa	Thửa đất	Đất thu hồi		Mục đích sử dụng đất	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)




Tổng
Tỷ lệ diện tích đất nông nghiệp bị thu hồi (%)

3. Nguồn gốc, quá trình sử dụng đất: Ghi cụ thể thời điểm sử dụng đất; Giấy CNQSDĐ hoặc các giấy tờ khác có liên quan; thời điểm chuyển quyền sử dụng đất (nếu có); mục đích sử dụng đất; sử dụng ổn định hay tranh chấp.

……………………………………………………………………………………………………………..

4. Nguồn gốc tài sản gắn liền với đất: Ghi cụ thể thời điểm xây dựng nhà, nhà ở, công trình và vật kiến trúc; tính pháp lý về việc xây dựng, tạo lập tài sản; thời điểm chuyển quyền sử dụng (nếu có); có tranh chấp hay không.

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Xác nhận về đất ở, nhà ở trên địa bàn xã, phường nơi có đất thu hồi.

Ghi cụ thể hộ gia đình, cá nhân bị thu hồi hết hoặc còn đất ở, nhà ở; phải di chuyển chỗ ở hoặc không di chuyển chỗ ở; còn chỗ ở hoặc không còn chỗ ở nào khác trên địa bàn phường, xã nơi có đất bị thu hồi (theo quy định tại khoản 4, khoản 5, Điều 111 Luật đất đai 2024; Điều 11 Nghị định số 88/2024/NĐ-CP ngày 15/7/2024 của Chính phủ và Điều 25 Quyết định số 58/2024/QĐ-UBND ngày 25/10/2024 của UBND tỉnh Đồng Nai).

……………………………………………………………………………………………………………..

6. Xác nhận hộ gia đình có nhiều thế hệ hoặc có nhiều cặp vợ chồng cùng chung sống trên một thửa đất ở bị thu hồi.

Ghi cụ thể trường hợp trong hộ gia đình có nhiều thế hệ hoặc có nhiều cặp vợ chồng cùng chung sống trên một thửa đất ở bị thu hồi nếu đủ điều kiện để tách thành từng hộ gia đình riêng theo quy định của pháp luật về cư trú hoặc có nhiều hộ gia đình có chung quyền sử dụng 01 thửa đất ở bị thu hồi (theo quy định tại khoản 4 Điều 111 Luật Đất đai 2024).

……………………………………………………………………………………………………………..

Phòng Kinh tế
(Ký tên, đóng dấu)

Chủ tịch UBND xã, phường,
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Ở cột số (1), (2), (3) nếu có thay đổi về số tờ, số thửa, diện tích thì ghi số tờ, số thửa theo Giấy CNQSDĐ trong ngoặc đơn.

- Ở Mục 2: Tỷ lệ diện tích đất nông nghiệp bị thu hồi được xác định theo tỷ lệ phần trăm của diện tích đất nông nghiệp thực tế bị thu hồi trên tổng diện tích đất nông nghiệp đang sử dụng của người bị thu hồi đất.

- Ở Mục 3 phải xác nhận phần diện tích chênh lệch giữa giấy CNQSDĐ được cấp và diện tích thực tế sử dụng (nếu có) theo quy định.