Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

KINH PHÍ THUÊ TÀI SẢN KẾT CẤU HẠ TẦNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng

Căn cứ Nghị quyết số 20/2025/NQ-HĐND ngày 26 tháng 10 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố Quy định nội dung, mức hỗ trợ, thời gian hỗ trợ, tiêu chí và đối tượng được hỗ trợ thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động;

Căn cứ Quyết định số    /2025/QĐ-HĐND ngày   tháng   năm 2025 của Ủy ban nhân dân thành phố quy định hình thức, trình tự, thủ tục hỗ trợ tổ chức, cá nhân thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động,

.................................... (Tên tổ chức, cá nhân đề nghị hỗ trợ) đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng xem xét hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đề nghị hỗ trợ:

- Tên tổ chức/cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Email:                                              Website:

- Căn cước công dân/Hộ chiếu (Đối với cá nhân):

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Văn bản thành lập (Đối với tổ chức): ........ (mã số, ngày tháng năm cấp, cơ quan cấp)

- Số tài khoản, chi nhánh ngân hàng (để tiếp nhận kinh phí trong trường hợp được hỗ trợ):

- Người đại diện theo pháp luật (Đối với tổ chức):

Họ và tên:

Chức vụ:

Điện thoại:

Số căn cước công dân/Hộ chiếu:

2. Đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ để phục vụ (tên dự án khởi nghiệp sáng tạo, đổi mới sáng tạo/hoạt động hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo, đổi mới sáng tạo). Cụ thể như sau:

3. Mục đích sử dụng tài sản kết cấu hạ tầng KHCN:

Mẫu 1.5 - Đơn đề nghị gia hạn thời gian thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN THỬ NGHIỆM

Kính gửi: (Cơ quan hướng dẫn, kiểm soát quá trình thử nghiệm)

1. Thông tin chung về tổ chức, doanh nghiệp:

Tên:

Địa chỉ:

Điện thoại: .................................... Email: ....................................

Đại diện theo pháp luật: .................................... Chức vụ: ....................................

Thông tin người liên hệ (tên, chức vụ, địa chỉ, số điện thoại, email)

2. Thông tin chung về giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới thử nghiệm

a) Tên giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới đã được cho phép thử nghiệm

b) Thông tin về quyết định cho phép thử nghiệm, giấy phép thử nghiệm (số, cơ quan cấp, thời gian cấp, thời gian cho phép thử nghiệm)

3. Đề xuất gia hạn thời gian thử nghiệm

a) Khó khăn, vướng mắc trong quá trình thử nghiệm

b) Lý do đề xuất gia hạn thời gian thử nghiệm

c) Thời gian đề xuất gia hạn (tháng)

d) Phương án, biện pháp quản lý, phòng ngừa, khắc phục rủi ro trong quá trình gia hạn thử nghiệm

đ) Kế hoạch thử nghiệm trong thời gian được gia hạn

(Mô tả cụ thể trình tự thực hiện; mua sắm thiết bị, nguyên vật liệu (nếu có); các thử nghiệm dự kiến tiến hành, tiến độ thực hiện; phương pháp thử nghiệm có điều chỉnh; các yêu cầu về kết quả đạt được, tiêu chí đánh giá đối với mỗi bước thử nghiệm...)

4. Các vấn đề liên quan khác

................................................................................................................................................

Chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm với các nội dung đề xuất gia hạn và thực hiện đầy đủ báo cáo theo yêu cầu.

Mẫu 1.4 - Đơn đề nghị điều chỉnh thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH

Kính gửi: (Cơ quan hướng dẫn, kiểm soát quá trình thử nghiệm)

1. Tên đơn vị đăng ký: ....................................

2. Tên giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới thử nghiệm: ..................

3. Nội dung điều chỉnh đề xuất: ....................................

Lý do điều chỉnh: ....................................

4. Tác động dự kiến của điều chỉnh:

Đối với quá trình thử nghiệm: ....................................

Đối với đối tượng sử dụng dịch vụ thử nghiệm: ....................................

5. Kế hoạch điều chỉnh và thời gian thực hiện:

Thời gian bắt đầu áp dụng: ....................................

Phương án và biện pháp quản lý, phòng ngừa, khắc phục rủi ro sau điều chỉnh: .......................

Phương pháp thử nghiệm điều chỉnh: ....................................

6. Các vấn đề liên quan khác: ....................................

7. Tài liệu khác kèm theo (nếu có).

Chúng tôi xin cam kết chịu trách nhiệm với các nội dung đề xuất điều chỉnh và thực hiện đầy đủ báo cáo theo yêu cầu.

Mẫu 1.1 - Đơn đăng ký cấp phép thử nghiệm có kiểm soát

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hải Phòng, ngày... tháng... năm ...

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP PHÉP THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Thành phố Hải Phòng

.................................... (Tên tổ chức đề nghị) đề nghị .................................... xem xét cho phép thử nghiệm có kiểm soát công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin chung: ....................................

a) Tên đơn vị đăng ký: ....................................

b) Địa chỉ trụ sở chính: ....................................

c) Mã số doanh nghiệp: ....................................

d) Người đại diện theo pháp luật: ....................................

- Họ và tên: ....................................

- Chức vụ: ....................................

- Số điện thoại liên hệ: ....................................

- Email liên hệ: ....................................

2. Thông tin về giải pháp công nghệ/sản phẩm/dịch vụ/mô hình kinh doanh mới đăng ký thử nghiệm có kiểm soát:

- Tên giải pháp: ....................................

- Mô tả giải pháp: ....................................

- Phạm vi, địa điểm, không gian thử nghiệm (địa lý, đối tượng Người dùng...): ...........................

- Thời gian dự kiến thử nghiệm: ....................................

- Kế hoạch quản lý rủi ro và biện pháp phòng ngừa, khắc phục: ....................................

- Cam kết tuân thủ quy định pháp luật và quy định thử nghiệm: ....................................

3. Các thông tin khác có liên quan:

................................................................................................................................................

Chúng tôi cam đoan các thông tin nêu tại Đơn đề nghị này, Thuyết minh kèm theo và các hồ sơ gửi đến.... là hoàn toàn đúng sự thật, chịu trách nhiệm về tính khách quan, trung thực và chính xác của thông tin cung cấp và cam kết đảm bảo tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan trong quá trình tham gia thử nghiệm.

Kính đề nghị quý cơ quan quan tâm xem xét./.

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO...
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường...

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan....) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ....... (ghi tên, số hiệu đường bộ).......;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ...... (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại điểm a, khoản 1 Điều 8 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối; hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đầu nối vào đường bộ đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Trong quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông (2) xin cam kết khắc phục các tồn tại hoặc đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liên hệ: ......

Số điện thoại: ............

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận
thiết kế nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHÁP THUẬN THIẾT KẾ
NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ....... (ghi tên, số hiệu đường bộ)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ ... (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế ... (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm a khoản 1 Điều 7 của Quy định này, do (3).... (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)... (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đầu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ...... (ghi tên, số hiệu đường bộ) ... do tổ chức tư vấn .... lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liê

Mẫu số 01. Đơn xin thuê đất ngắn hạn    

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Hải Phòng, ngày......tháng......năm 20.....    

ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT NGẮN HẠN

Kính gửi: Tổ chức phát triển quỹ đất

1. Người xin thuê đất (1):

Họ và tên (cá nhân/người đại diện tổ chức): ........................................

Số Căn cước hoặc Căn cước công dân: ........................, ngày cấp: .................................., nơi cấp: ..............................................

Thông tin đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư (đối với tổ chức): ...................................................

(Các giấy phép, đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư (nếu có) - mỗi loại 01 bản sao y chứng thực, bản sao Căn cước hoặc Căn cước công dân gửi kèm theo Đơn này)

Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................................................................................

Điện thoại: ........................................ Email: ................................................................................................................

2. Sau khi tìm hiểu thông tin công bố công khai trên cổng thông tin điện tử, trang thông tin điện tử của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi có đất và của tổ chức phát triển quỹ đất; Tổ chức/cá nhân xin đăng ký thuê ngắn hạn khu đất:

- Thửa đất/khu đất: ............................................................................................................................................................

- Tại địa chỉ: ......................................................................................................................................................................

- Diện tích: ....................... (m²).

- Để sử dụng vào mục đích: .............................................................................................................................................

- Thời hạn thuê: ...............................................................................................................................................................

3. Đề xuất đơn giá thuê đất: ................................................................đồng.

( Bằng chữ: .....................................................................................................................................................)

4. Nếu được tổ chức phát triển quỹ đất cho thuê đất ngắn hạn đối với khu đất nêu trên, tổ chức/cá nhân cam kết:

- Chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền thuê đất đầy đủ, đúng hạn.

- Sử dụng đất đúng mục đích, đúng ranh giới, đúng thời hạn thuê đất, đúng các điều khoản trong hợp đồng thuê đất.

- Không xây dựng các công trình kiên cố, tự nguyện tháo dỡ các công trình khi nhận được thông báo của tổ chức phát triển quỹ đất về việc chấm dứt hợp đồng, không yêu cầu bồi thường về đất, tài sản và chi phí đầu tư vào đất.

- Chấp hành nộp khoản tiền đặt cọc đối với trách nhiệm tháo dỡ công trình theo quy định về khoản tiền đặt cọc phải nộp do tổ chức phát triển quỹ đất đề nghị