Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác (Mẫu số 03 - Quyết định 187/2025/QĐ-UBND của Hải Phòng)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐÁU NÓI VÀO...
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường...

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26/12/2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày /2025 của Ủy ban nhân dân thành phố Hải Phòng ban hành quy định về quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và thẩm quyền quyết định xử lý tài sản kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn thành phố Hải Phòng;

Căn cứ văn bản ... (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan....) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào ... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ....... (ghi tên, số hiệu đường bộ).......;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào... (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km ... (ghi lý trình) của tuyến đường ...... (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại điểm a, khoản 1 Điều 8 Quy định này;

(2) thi công công trình nút giao xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối; hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đầu nối vào đường bộ đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Trong quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông (2) xin cam kết khắc phục các tồn tại hoặc đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.

Địa chỉ liên hệ: ......

Số điện thoại: ............

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có):

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.