Mẫu 2B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Ngày……tháng……năm 20…
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
1. Phần khai về thân nhân:
Họ và tên:………………………………………………….Nam, nữ……………
Ngày, tháng, năm sinh:…………………… …………………………...................
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………….
Quê quán:………………………… ………………………………………………
Nơi thường trú:……………………… ………………………………………….
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………………… …………………………
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………… ………………
Những người cùng hàng thừa kế gồm:…………………………………………..
……………………………………………………………………………………
(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)
2. Phần khai về đối tượng:
Họ và tên:…………………………………………….Nam, nữ…………………..
Sinh năm:…………………Quê quán:………………… ………........................
Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ………………………………………
Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………...
Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):………………………
Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm ……………………………………
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… ……………
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… …
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:…………………………………………………………………………….
Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: ………………………………………………
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………………;
Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………… …………
Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………
Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: ………………………………………………
Họ, tên bố:………………………….sinh:……… …………mất:………………
Họ, tên mẹ:………………sinh:………………………………mất:…………….
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………
Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………… …………………………………
Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… …………………………….
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………… ………
……………………………………………………………………………………
Họ, tên các con:
1-………………………………sinh:…………………………………………
2-…………………….sinh:……… ………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG
|
Từ tháng, năm |
Đến tháng, năm |
Cấp bậc, Chức vụ |
Đơn vị (c, d, e, f) |
Địa bàn hoạt động |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……..năm…….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……..năm… |
