Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Kê khai hưởng chế độ một lần

theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ

Tên tôi là: …………………………………….Năm sinh:......................................

Quê quán:................................................................................................................

Nơi thường trú:........................................................................................................

Nghề nghiệp: ..........................................................................................................

Là ……………….. của ông (bà) ……………………….. thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà): ………………… quan hệ với đối tượng là ............

.................................................................................................................................

Thường trú tại xã (phường): ...................................................................................

[31] ………………………… tỉnh (thành phố ........................................

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………………

Năm sinh:.........................................................

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ..................................................................

Thân nhân của đối tượng gồm: ................................................................................

.................................................................................................................................

Họ và tên đối tượng: …………………………; sinh năm: …….; Nam, nữ:.........

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày…… tháng…….năm…………….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …… tháng….năm… Tái ngũ: ngày ……. tháng …….năm…đơn vị (c,d,e,f)…………………….

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ………. năm……………………………….

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f….): ......................................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng……/……… đến………../...................

Địa bàn chiến đấu ([29]tỉnh):..................................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội …….. năm………….tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) ......................................................................................

.................................................................................................................................

Từ trần ….. ngày …. tháng ….. năm …….. tại.........................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) …………………. theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm:.................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………Bí danh: …………..Nam, nữ:.....................

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu):.....................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:………/………./……… Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)...................................................................................................

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày…… tháng…….năm…………….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …..tháng……năm........... ;

Tái ngũ: ngày ……. tháng ……….năm………, đơn vị (c,d,e,f)..............................

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ………. năm……….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh:……../……./……………

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f….): ..............................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng……/….. đến………/....................

Địa bàn chiến đấu ([28] tỉnh):..............................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội …….. năm………….tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam:........................................................................................................................

....................................................................................................

Đã được hưởng chính sách: (2).................................................................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT:.................

Giấy tờ kèm theo gồm:...................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 06 - Quyết định về việc hưởng chế độ hỗ trợ hàng quý

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ hàng quý theo Thông tư số 157/2013/TT-BQP Ngày 26/8/2013 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng

........................................................................ (2)

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần;

Căn cứ Biên bản giám định y khoa bệnh tâm thần số ....../BBGĐ-HĐ ngày... tháng ...... năm 20.... của Hội đồng giám định y khoa bệnh tâm thần ;

Theo đề nghị của Chủ nhiệm chính trị.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thực hiện hỗ trợ hàng quý đối với đồng chí:

..................................................................... Năm sinh: .......................................................

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng) ............................; Cấp bậc, mức lương:......................................

Chức vụ: ................................................................................................................................

Đơn vị: ...................................................................................................................................

Quê quán: .............................................................................................................................

Nơi[25] thường trú: ..................................................................................................................

Nghỉ hưu, bệnh binh, phục viên, xuất ngũ, thôi việc: ................................................................

Là quân nhân (CNVCQP, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý) thuộc đối tượng hỗ trợ hàng quý theo Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013.

Số tiền hỗ trợ:  ................................ đồng/quý.

(Bằng chữ: ) ..........................................................................................................................

Điều 2. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp trên trực tiếp:

(2) Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh, thành phố.

[1] Thông tư số 103/2025/TT-BQP sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách, có căn cứ ban hành như sau:

"Căn cứ Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 02 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn

Mẫu số 05 - Quyết định về việc hỗ trợ một lần

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ một lần theo Thông tư số …./2013/TT-BQP Ngày …../..../2013 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng
…………............................................................……….(2)

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần;

Căn cứ Biên bản giám định y khoa bệnh tâm thần số …..../BBGĐ-HĐ ngày …….. tháng ….… năm 20....của Hội đồng giám định y khoa bệnh tâm thần;

Theo đề nghị của ……………………………………. (3),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thực hiện hỗ trợ một lần đối với đồng chí:

………………………………………………………. ; Năm sinh: ……………………………

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng): ……………………..; Cấp bậc, mức lương: ……….……..

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị: …………………………………………………………………………………………..

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi[24] thường trú: ……………………………………………………………

Nghỉ hưu, bệnh binh, phục viên, xuất ngũ, thôi việc: ……………………………………..

Là quân nhân (CNVCQP), người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý thuộc đối tượng được hỗ trợ một lần theo Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013.

Số tiền hỗ trợ 1 lần: ………………………………….. đồng.

(Bằng chữ ……………………………………………………………………)

Điều 2. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp trên trực tiếp.

(2) Đơn vị cấp Sư đoàn và tương đương trở lên.

(3) Đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương.

Mẫu số 04 - Quyết định về việc hỗ trợ hàng tháng

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ hàng tháng theo Thông tư số...../2013/TT-BQP ngày …/…./2013 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng
……....................................................………………….(2)

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần;

Căn cứ vào đơn đề nghị của thân nhân người bị bệnh tâm thần;

Theo đề nghị của …………………………………………......(3),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thực hiện hỗ trợ hàng tháng đối với thân nhân đồng chí:

………………………………………………………….……..; Năm sinh: ……………….….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng): ………………………….; Cấp bậc, mức lương: ………...

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị: ………………………………………………………………………………………….

Là quân nhân, CNVCQP, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh tâm thần được gia đình nhận về quản lý, điều trị ngoại trú tại gia đình theo Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng.

Số tiền hỗ trợ: ……………………………… đồng/tháng.

(Bằng chữ ………………………………………………………………………….)

Điều 3. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp trên trực tiếp.

(2) Đơn vị cấp Sư đoàn và tương đương trở lên.

(3) Đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương. 

Mẫu số 03 - Quyết định công nhận người bị bệnh hiểm nghèo

QUYẾT ĐỊNH

Công nhận người bị bệnh hiểm nghèo

BỘ TRƯỞNG BỘ QUỐC PHÒNG

Căn cứ Nghị định số 35/2013/NĐ-CP ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần.

Xét Tờ trình số ……./TTr -………. ngày …… tháng .... năm…….. của ………………....................

.........................................................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

1. Công nhận người bị bệnh hiểm nghèo đối với:

Đồng chí: …………………………………………: Cấp bậc, mức lương: …………………

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị: ………………………………………………………………………………………….

Thời gian được hưởng chế độ, chính sách người bị bệnh hiểm nghèo từ ngày .... tháng …….. năm 20………

Điều 2.

Thủ trưởng ………………………………………………………. , đơn vị có liên quan và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Mẫu số 02 - Công văn đề nghị công nhận người bị bệnh hiểm nghèo

Kính gửi: Thủ trưởng Bộ Quốc phòng.

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần.

Căn cứ Biên bản kết luận của Hội đồng giám định y khoa ………………..(kèm theo).

(1)………………. đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng ký quyết định công nhận cán bộ bị bệnh hiểm nghèo cho ………….. đồng chí (danh sách kèm theo) được hưởng chế độ bị bệnh hiểm nghèo theo quy định.

Trình Thủ trưởng Bộ Quốc phòng ký quyết định để đơn vị để thực hiện./.

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp trực thuộc Bộ.

Mẫu số 01 - Công văn đề nghị giám định y khoa bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày

Kính gửi: …………………………………

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần.

Trên cơ sở báo cáo tổng hợp quá trình điều trị của quân y đơn vị và các giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị (kèm theo).

(2)……………………… đề nghị Hội đồng giám định khoa …………………… như sau:

Đồng chí: …………………………………………………..; Năm sinh: ………………………

Nhập ngũ (tuyển dụng): ………………………………………………………………………..

Cấp bậc, mức lương: …………………………………………………………………………..

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Thời gian bị bệnh: ………………………………; thời gian điều trị: …………………………

Tình trạng bệnh tật hiện nay (ghi tóm tắt theo báo cáo kèm theo) ………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Giấy tờ kèm theo gồm: ……………………..…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng giám định y khoa ……………….. tiếp nhận hồ sơ, tổ chức giám định theo quy định, sớm thông báo kết quả về đơn vị để thực hiện chính sách./.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho đơn vị quản lý người bị bệnh.

(1) Đơn vị cấp trên trực tiếp.

(2) Đơn vị đề nghị. 

Mẫu số 03

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí
(Ban hành kèm theo Thông tư số     /2024/TT-BQP ngày    tháng    năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường ..............................................................

Xã (phường) .........................[14]...................................................................................................

Tỉnh (thành phố) ..........................................................................................................................

..............................................................(2) chứng nhận và giới thiệu:

Họ và tên con của hạ sĩ quan, binh sĩ (chữ in hoa): ..............................................................

Sinh ngày .............. tháng .............. năm .............. Nam, Nữ ................................................

Học sinh lớp: ................................................ Trường: ..........................................................

Xã (phường) .............................[15] ............................. tỉnh (TP) ..............................................

Là con của đồng chí: ................................................................................................................

Nhập ngũ: tháng .................................................... năm ....................................................

Cấp bậc: .................................................... Chức vụ: .........................................................

Đơn vị: .................................................................................................................................

Đề nghị Ban Giám hiệu Trường thực hiện chế độ miễn học phí cho cháu từ tháng ... năm ... đến tháng .... năm ... theo quy định hiện hành./.

___________________________

Ghi chú:

(1) Đơn vị cấp trên của đơn vị có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí.

(2) Đơn vị có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận đối tượng được hưởng chế độ miễn học phí (cấp trung đoàn và tương đương).

[1] Thông tư số 103/2025/TT-BQP sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách có căn cứ ban hành như sau:

“Căn cứ Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Nghị định số 03/2025/NĐ-CP ngày 28 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Nghị định số 209/2025/NĐ-CP ngày 21 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Nghị định của Chính phủ thuộc l

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI

Đề nghị hưởng chế độ miễn học phí
(Ban hành kèm theo Thông tư số 95/2016/TT-BQP ngày 28 tháng 6 năm 2016 của Bộ Quốc phòng)

Họ và tên của hạ sĩ quan, binh sĩ: ..............................................................

Số định danh cá nhân: ................................................................................

Nhập ngũ: Tháng ..................... năm ..........................................................

Cấp bậc: ................................. Chức vụ: ....................................................

Đơn vị: ........................................................................................................

Họ và tên con của hạ sĩ quan, binh sĩ (chữ in hoa): ...................................

Sinh ngày: ........ tháng ........ năm ........ Nam, Nữ ......................................

Học sinh lớp: ...................................... Trường: .........................................

Xã (phường) ............................[13] ........................... tỉnh (TP) ......................................

Đề nghị Thủ trưởng đơn vị xác nhận để thực hiện chế độ miễn học phí cho con tôi theo quy định hiện hành./.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI

Đề nghị trợ cấp khó khăn đột xuất
(Ban hành kèm theo Thông tư số 95/2016/TT-BQP ngày 28 tháng 6 năm 2016 của Bộ Quốc phòng)

Kính gửi: .............................................................. (1)

Họ và tên của hạ sĩ quan, binh sĩ: ..............................................................

Số định danh cá nhân: ................................................................................

Nhập ngũ: Tháng ................. năm ..............................................................

Cấp bậc: ...................................... Chức vụ: ..............................................

Đơn vị: ........................................................................................................

Nơi thường trú của gia đình: .......................................................................

Lý do đề nghị trợ cấp khó khăn: ..................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................(2)

Đề nghị Thủ trưởng các cấp xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp khó khăn đột xuất cho gia đình tôi theo quy định hiện hành./.

____________________

Ghi chú:

(1) Thủ trưởng cấp trung đoàn và tương đương.

(2) Ghi rõ lý do: Nhà ở bị sập, trôi nhà, cháy nhà hoặc gia đình phải di dời chỗ ở; có bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc bố, mẹ chồng; vợ hoặc chồng; con ốm đau dài ngày từ một tháng trở lên hoặc Điều trị một lần tại bệnh viện từ 7 ngày trở lên hoặc thân nhân hy sinh, từ trần, mất tích.