Mẫu giấy ủy quyền (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 37/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ỦY QUYỀN
Kê khai hưởng chế độ một lần
theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ
| Kính gửi: | Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………… [30] …………… tỉnh (thành phố) …………….. |
Tên tôi là: …………………………………….Năm sinh:......................................
Quê quán:................................................................................................................
Nơi thường trú:........................................................................................................
Nghề nghiệp: ..........................................................................................................
Là ……………….. của ông (bà) ……………………….. thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.
Nay ủy quyền cho ông (bà): ………………… quan hệ với đối tượng là ............
.................................................................................................................................
Thường trú tại xã (phường): ...................................................................................
[31] ………………………… tỉnh (thành phố ........................................
Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.
XÁC NHẬN Ông (bà) ……………………… (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký đóng dấu) |
……., ngày …. tháng …. năm…… NGƯỜI ỦY QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.