Mẫu công văn đề nghị giám định y khoa bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 33/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01 - Công văn đề nghị giám định y khoa bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày

Kính gửi: …………………………………

Căn cứ Thông tư số 157/2013/TT-BQP ngày 26 tháng 8 năm 2013 của Bộ Quốc phòng quy định về quản lý, điều trị, chăm sóc, giải quyết chính sách đối với quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, người làm việc trong tổ chức cơ yếu do Quân đội quản lý bị bệnh hiểm nghèo, bệnh cần chữa trị dài ngày, bệnh tâm thần.

Trên cơ sở báo cáo tổng hợp quá trình điều trị của quân y đơn vị và các giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị (kèm theo).

(2)……………………… đề nghị Hội đồng giám định khoa …………………… như sau:

Đồng chí: …………………………………………………..; Năm sinh: ………………………

Nhập ngũ (tuyển dụng): ………………………………………………………………………..

Cấp bậc, mức lương: …………………………………………………………………………..

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Thời gian bị bệnh: ………………………………; thời gian điều trị: …………………………

Tình trạng bệnh tật hiện nay (ghi tóm tắt theo báo cáo kèm theo) ………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Giấy tờ kèm theo gồm: ……………………..…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng giám định y khoa ……………….. tiếp nhận hồ sơ, tổ chức giám định theo quy định, sớm thông báo kết quả về đơn vị để thực hiện chính sách./.

Ghi chú: Mẫu này dùng cho đơn vị quản lý người bị bệnh.

(1) Đơn vị cấp trên trực tiếp.

(2) Đơn vị đề nghị.