Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 4

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thực hiện chế độ trợ cấp một lần đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

........................................................¹

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính;

Căn cứ Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số      /2025/TT-BQP ngày      tháng      năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

Theo đề nghị của .......................².

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho: ....................... đối tượng,

Là dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế.

Với số tiền là ....................... đồng.

(Bằng chữ: ..............................................).

(Có danh sách kèm theo).

Điều 2. ....................... (2) và các ông (bà) có tên trên chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

____________________

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội.

- ¹ BTL quân khu hoặc BTL Thủ đô Hà Nội.

- ² CNCT quân khu hoặc CNCT BTL Thủ đô Hà Nội.

- ³ Chức vụ người ký.

Mẫu số 3B

____________________

Ghi chú:

- Mẫu này dùng cho cấp xã (phường, đặc khu) trở lên.

- ¹ Cấp đề nghị.

- ² Chức vụ người ký.

Mẫu số 3A

Căn cứ Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về một số chế độ, chính sách đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, được sửa đổi, bổ sung tại Quyết định số 22/2025/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2025, sửa đổi, bổ sung một số điều của các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế thuộc lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Quốc phòng;

Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về thực hiện chế độ đối với dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế;

Thông tư số 104/2024/TT-BQP ngày 27 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính liên quan đến việc kê khai thông tin cá nhân khi thực hiện thủ tục hành chính;

Thông tư số      /2025/TT-BQP ngày      tháng      năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng sửa đổi, bổ sung các Thông tư liên tịch, Thông tư, Quyết định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về lĩnh vực chính sách;

Căn cứ vào hồ sơ của đối tượng và đề nghị của .........................................

......................................... ¹ đề nghị .........................................² giải quyết chế độ trợ cấp một lần cho ......................................... đối tượng.

(Có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ......................................... ² xem xét giải quyết./.

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ (PHƯỜNG, ĐẶC KHU)

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày .......... tháng .......... năm 20....

Hội đồng chính sách xã (phường, đặc khu)…….....................................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã (phường, đặc khu): ....................... Chức vụ .......

2. Đại diện cán bộ quân sự: ................................................ Chức vụ......................

3. Đại diện ngành Nội vụ: ................................... Chức vụ .....................................

4. Đại diện Đảng ủy xã (phường, đặc khu) (chi bộ): ............................... Chức vụ .................................................................................................................................

5. Đại diện Hội đồng nhân dân: ............................. Chức vụ .................................

6. Đại diện Công an xã (phường, đặc khu): .............................. ……....... Chức vụ …............................................................................................................................

7. Đại diện Hội Cựu chiến binh: .............................. Chức vụ ...............................

8. Đại diện Hội Cựu thanh niên xung phong: .......................................... Chức vụ .................................................................................................................................

9. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã (phường, đặc khu): ............................... Chức vụ .................................................................................................................................

10. Đại diện Hội Người cao tuổi: .................................................................................................................................

11. Đại diện Ban Liên lạc dân công hỏa tuyến (nếu có) .................................................................................................................................

12. Trưởng thôn: .................................................................................................................................

Đại biểu cơ quan quân sự cấp trên: ....................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện ...............................................................................................................

2...............................................................................................................................

3...............................................................................................................................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ....................... Bí danh: ....................... sống (chết).

Sinh ngày ...... tháng ....... năm ......... Từ trần ngày ......... tháng ......... năm .........

Quê quán: ................................................

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên: .............................................. Bí danh: ........................... Nam, nữ........

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………...

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác: ……...............................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …............................................................

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: ......................................................; Nam, nữ: ...................

2. Năm sinh: ............................................................................................................

3. Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: .....................................

4. Quê quán: ………………………………………………………........................

5. Từ trần: Ngày ......... tháng ......... năm ......... tại: ..........................................

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: .........................................................

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ……………………………………..

+ Ngày đi: …………………………………………………………….……….

+ Nơi đi:………………………………………………………………………..

+ Ngày về: ..........................................................................................................

+ Nơi về: .................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ...............................................................................................................

+ Nơi đi: .................................................................................................................

+ Ngày về: .............................................................................................................

+ Nơi về: .................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: .....................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ..........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ....................

Mẫu số 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

1. Họ và tên: .................................................................; Nam, nữ:........................

2. Sinh ngày ..... tháng ..... năm .............................................................................

3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) .........................................................

4. Dân tộc: ................................................; Tôn giáo: ...........................................

5. Quê quán:……………………………………………………............................

6. Nơi thường trú: ………………..........................................................................

7. Ngày vào đảng: ................................................ Chính thức: .............................

8. Khen thưởng: .................................................... Kỷ luật: ..................................

9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ..............................................................

10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: ....................................................

11. Nghề nghiệp hiện nay: …………………..........................................................

12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)

13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: …….....................................................

14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ..............................................................................................................

+ Nơi đi: ........................................................ .......................................................

+ Ngày về: ..............................................................................................................

+ Nơi về: ................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

+ Người chỉ huy ......................................................................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: ...............................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ...................................................

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ....................................................................................................................

+ Nơi đi: ......................................................................................................................

+ Ngày về: ...................................................................................................................

+ Nơi về: .....................................................................................

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

THỐNG KÊ HÀI CỐT, DI VẬT LIỆT SĨ

Đơn vị quy tập hài cốt liệt sĩ: .........................................................................................

thuộc:

........................................................................................................................................

Đã tìm kiếm, quy tập: ..................................................... hài cốt liệt sĩ

Họ tên liệt sĩ: ..................................................... năm sinh: ...........................................

Quê quán: ..........................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: ...........................................................................

Ngày, tháng, năm hy sinh: .................................................................................

Đơn vị khi hy sinh: .............................................................................................

Nơi hy sinh: .......................................................................................................

Nơi an táng ban đầu: .........................................................................................

Ngày, tháng, năm quy tập: .................................................................................

Địa điểm quy tập: Mộ số: ................... hàng: ................... nghĩa trang ......................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

xã: .......................[31] ....................... tỉnh .....................................................................

Thực trạng hài cốt liệt sĩ: .............................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Thực trạng di vật liệt sĩ ...........................................................................................................

....................................................................................................................................................

.....

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN QUY TẬP HÀI CỐT LIỆT SĨ

Hôm nay, vào hồi ............. giờ ............. ngày ............. tháng ............. năm .............

Tại: ............................................................................................................................

xã: ................................... [29] ................................... tỉnh ...........................................

Chúng tôi gồm:

A. Đại diện đơn vị quy tập hài cốt liệt sĩ:

- Ông: ............................................................................................................................

- Ông: ............................................................................................................................

B. Đại diện chính quyền địa phương:

- Ông: ............................................................................................................................

- Ông: ............................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản quy tập mộ liệt sĩ bộ đội Việt Nam hy sinh trên địa bàn

Theo thông tin ......................................................................................................

Kết quả cụ thể như sau:

- Tổng số mộ theo thông tin cung cấp: ..............................................................

- Số hài cốt liệt sĩ tìm kiếm, quy tập được: ........................................................

Trong đó:

+ Số hài cốt liệt sĩ có thông tin: ........................................................ (danh sách kèm theo).

+ Số hài cốt liệt sĩ chưa có thông tin: ..................................................................................

Thực trạng hài cốt liệt sĩ, di vật khi cất bốc: .........................................................................

...............................................................................................................................................

............................................................... (bản thống kê hài cốt, di vật liệt sĩ kèm theo).

Hai bên đã tiến hành kiểm tra, đối chiếu sơ đồ, di vật, các thông tin có liên quan và thống nhất kết luận: Các phần mộ liệt sĩ được cất bốc chính xác là liệt sĩ bộ đội Việt Nam, an táng ban đầu tại tọa độ: ........................................................... thuộc thôn (bản) ........................................ xã .....................[30]................... tỉnh ..............................................................

Các văn bản, tài liệu liên quan kèm theo (nếu có):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Chúng tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật những nội dung đã lập trong biên bản.

Biên bản này được lập thành .............. bản, có giá trị như nhau./.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ

I. TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP

- Tên tổ chức (cá nhân): ................................................. Năm sinh: ................................

- Địa chỉ: ............................................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: ...........................................................................................................

- Nơi thường trú[27]: ............................................................................................................

II. NỘI DUNG THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ

Họ tên liệt sĩ: .................................................................................. năm sinh: ..................

Quê quán: ..........................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: ............................................................................................

Đơn vị khi hy sinh: ..............................................................................................................

Ngày, tháng, năm hy sinh: ..................................................................................................

Trường hợp hy sinh: ...........................................................................................................

Nơi hy sinh: .........................................................................................................................

Nơi an táng ban đầu: ..........................................................................................................

Mộ số: ................ hàng: ................ nghĩa trang ..................................................................

.......................................................... tọa độ: ......................................................................

xã: ...................... [28] ...................... tỉnh ..................................................................

Mô tả đặc điểm, địa hình, vị trí chôn cất liệt sĩ: ..................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Những thông tin, tài liệu có liên quan khác (nếu có) ..........................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Lý do biết thông tin: ............................................................................................................

Họ tên, địa chỉ ngư

Mẫu 3B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm 20….

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên: …………………………………….. Nam, nữ: ………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………...

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay .........................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ................................................................

Những người cùng hàng thừa kế gồm:  ..................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: ………………………. Bí danh ………..…….. Nam, nữ: …………..

Năm sinh: ……Từ trần………………………………………………………….

Quê quán: ................................................................................................................

Vào Đảng: ……………………. Chính thức: .......................................................

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật: ...........................................

Được vào đơn vị: ...................................................................................................

Do cấp nào quản lý (ghi rõ): ..................................................................................

Về gia đình từ ngày ………. tháng …. năm ..........................................................

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): .................................................................

.................................................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………… hiện nay: ......................

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ........................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? ...................................................................

.................................................................................................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia du kích tập trung, làm nhiệm vụ một còn lưu giữ được:…………………………………………………………………………..

............................................................................................................

Mẫu 3A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm …

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

Họ và tên: ………………………. Bí danh …………….. Nam, nữ: ……………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………...

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………..

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................

Vào Đảng: ………………………………………. Chính thức: ............................

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật: ...........................................

.................................................................................................................................

Được vào đơn vị (b,c du kích): ..............................................................................

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):..................................................................................

Về gia đình từ ngày ………. tháng …. năm ...........................................................

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): ...................................................................

.................................................................................................................................

Lý do về gia đình: ...................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: …………………………… hiện nay: ..............

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: .......................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …..............................................................

.................................................................................................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Mẫu 2B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm 20….

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên: …………………………………….. Nam, nữ: ………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ….………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ........................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ...............................................................

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ..................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: ………………………………. Bí danh: ……. Nam, nữ: …………..

Sinh năm ………………………………. Quê quán: ............................................

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ..............................................................

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): ..................................................................

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): .................. ………………………….……….., đơn vị (c, d, e, f): ............

Tái ngũ (nếu có) ngày … tháng … năm.................................................................

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: .............................................................

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ............................................

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ...........

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: ......................................................................

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường):...........................................................

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường).....................................................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): ....................................................................

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ...............................................

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: ...................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: ..........................................................................

Họ, tên bố: ....................................  sinh: ................................  mất: ....