Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 31. Phiếu thẩm định của thành viên hội đồng thẩm định cấp/ cấp lại
giấy phép môi trường của dự án đầu tư

(Cơ quan cấp giấy phép môi trường) (đóng dấu treo của cơ quan cấp phép hoặc cơ quan được giao tổ chức cấp phép)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

---------------

PHIẾU THẨM ĐỊNH

Hồ sơ đề nghị cấp giấy phép môi trường

2. Nơi công tác: (tên cơ quan, địa chỉ, số điện thoại, Fax, e- mail)…………….

3. Lĩnh vực chuyên môn: (chỉ ghi tối đa hai (02) lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm nhất và liên quan đến lĩnh vực môi trường hoặc lĩnh vực hoạt động của dự án)

4. Chức danh trong Hội đồng thẩm định: …………………………………….

6. Tên dự án đầu tư :……………………………………………………

8. Ý kiến thẩm định đối với hồ sơ đề nghị cấp giấy phép môi trường của dự án đầu tư (lựa chọn bằng cách ký tên vào 01 trong 03 mức: 8.1; 8.2 hoặc 8.3 sau đây)

8.1. Thông qua không cần chỉnh sửa, bổ sung

8.2. Thông qua với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung

8.3. Không thông qua

9. Kiến nghị: (đối với chủ dự án đầu tư, cơ quan cấp phép và cơ quan phê duyệt dự án (nếu có))

(Địa danh), ngày … tháng … năm … NGƯỜI VIẾT PHIẾU THẨM ĐỊNH (Chữ ký)

Họ và tên

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU

CUNG CẤP THÔNG TIN/DỮ LIỆU/ SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ

Số: ...

Không thuộc Danh mục bí mật nhà nước □ Thuộc Danh mục bí mật nhà nước □

Kính gửi ⁽¹⁾: ………………………………

Họ và tên: .........................................................................................................................

Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân,... ngày cấp, nơi cấp⁶⁶...........tháng …. năm ... tại: …… Quốc tịch (đối với người nước ngoài): ……

Đại diện cho (Bên yêu cầu cung cấp): ...........................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

theo công văn, giấy giới thiệu số: ................................................................

Danh mục thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ yêu cầu cung cấp:

Bên yêu cầu cung cấp cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

- Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đúng mục đích khi đề nghị cung cấp;

- Không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác;

- Cam kết thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước (nếu có); không sử dụng thông tin, dữ liệu bản đồ được cung cấp để kết nối thành khu vực thuộc phạm vi bí mật nhà nước.

⁽¹⁾ Thủ trưởng cơ quan, tổ chức cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ duyệt cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ không thuộc danh mục bí mật nhà nước.

⁽²⁾ Người có thẩm quyền quy định tại khoản 8 Điều 21 Nghị định này duyệt cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước khi có văn bản đề nghị của

Mẫu số 09b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ THUỘC DANH MỤC BÍ MẬT NHÀ NƯỚC ĐỘ TỐI MẬT VÀ ĐỘ MẬT CHO CÁ NHÂN NƯỚC NGOÀI

Số:………………

Kính gửi⁽¹⁾⁽²⁾: ………………………………

Họ và tên: ........................................................................................................

Hộ chiếu ..........................................................................................................

Địa chỉ liên lạc: ................................................................................................

Căn cứ Nghị định số…… /2019/NĐ-CP ngày .... tháng....năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, tôi xin đề nghị được cấp các thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc phạm vi bí mật nhà nước như sau:

Đại diện cho Bên yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ, tôi đã nghiên cứu các quy định của pháp luật Việt Nam về sử dụng, quản lý thông tin dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước. Tôi xin cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

1. Thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước Việt Nam về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước;

2. Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu đúng mục đích khi đề nghị cung cấp; không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác.

……, ngày .... tháng …… năm ....

BÊN YÊU CẦU CUNG CẤP

(Ký, họ tên)

1. Ý kiến của cơ quan, tổ chức có liên quan⁽¹⁾: ……………………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

2. Cơ quan, tổ chức duyệt cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước độ Tối mật, độ Mật⁽²⁾: ……………………………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

Mẫu số 09a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU, SẢN PHẨM ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ THUỘC DANH MỤC BÍ MẬT NHÀ NƯỚC ĐỘ TỐI MẬT VÀ ĐỘ MẬT CHO TỔ CHỨC NƯỚC NGOÀI

Số:……………

Kính gửi⁽¹⁾: ………………………………

Tên tổ chức: .........................................................................................................

Người đại diện cơ quan, tổ chức ..........................................................................

Quốc tịch………………Số hộ chiếu………………………Chức vụ ....................

Địa chỉ: ................................................................................................................

Căn cứ Nghị định số..... /2019/NĐ-CP ngày .... tháng....năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, tôi xin đề nghị được cấp các thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc phạm vi bí mật nhà nước như sau:

Đại diện cho Bên yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ, tôi đã nghiên cứu các quy định của pháp luật Việt Nam về sử dụng, quản lý thông tin dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước. Tôi xin cam kết thực hiện, đồng thời thông báo cho người có liên quan đến quản lý và khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc và bản đồ thực hiện những quy định sau:

1. Thực hiện theo đúng quy định của Nhà nước Việt Nam về quản lý và sử dụng tài liệu thuộc Danh mục bí mật nhà nước;

2. Khai thác, sử dụng thông tin, dữ liệu đúng mục đích khi đề nghị cung cấp; không cung cấp, chuyển nhượng cho tổ chức, cá nhân khác để sử dụng vào mục đích khác.

……, ngày .... tháng …… năm ....

BÊN YÊU CẦU CUNG CẤP

(Ký, họ tên)

1. Ý kiến của cơ quan, tổ chức có liên quan⁽¹⁾: ……………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

2. Cơ quan, tổ chức duyệt cấp thông tin, dữ liệu, sản phẩm đo đạc bản đồ thuộc Danh mục bí mật nhà nước độ Tối mật, độ Mật⁽²⁾: ……………………………… (ghi rõ tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh của người có thẩm quyền, ký tên, đóng dấu)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

Mẫu số 17: Phiếu nghiệm thu công việc, sản phẩm (nghiệm thu cấp quản lý)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG VIỆC, SẢN PHẨM*

Tên công việc, sản phẩm: ............................................................................................

Đề án ……………………………………………………………………., năm ...........................

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. UVHĐ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách UVHĐ tham gia nghiệm thu (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác, chức danh trong Hội đồng).

2. Chủ nhiệm đề án: .....................................................................................................

3. Đại diện đơn vị chủ trì: .............................................................................................

4. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: ............................................................................................

- Đại diện những người thực hiện: ................................................................................

B. Kết quả nghiệm thu:

1. Đánh giá chất lượng: (đạt/chưa đạt/không đạt)**

2. Khối lượng nghiệm thu:

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng).

3. Khối lượng không được thanh toán:

Nguyên nhân: ..............................................................................................................

...................................................................................................................................

4. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công việc, sản phẩm và khối lượng đề nghị thanh toán:

...................................................................................................................................

5. Đề nghị:

...................................................................................................................................

Mẫu số 16: Phiếu nghiệm thu công trình khai đào (nghiệm thu cấp quản lý)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH*

Tên, ký hiệu công trình:………………….Đề án…………………………., năm………..

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. UVHĐ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách UVHĐ tham gia nghiệm thu (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác, chức danh trong Hội đồng).

2. Chủ nhiệm đề án: .....................................................................................................

3. Đại diện đơn vị chủ trì: .............................................................................................

4. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: ............................................................................................

- Kỹ thuật địa chất: ......................................................................................................

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng…..năm…….; kết thúc: ngày ....tháng…….năm………

- Độ sâu kết thúc: ........................................................................................................

- Lý do kết thúc: ..........................................................................................................

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng). Ví dụ: bản vẽ hào, mô tả hào: 1 bản; ảnh chụp vị trí hào, vị trí lấy mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có):...,

2. Đánh giá chất lượng: (đạt, chưa đạt, không đạt) đối với từng mục dưới đây:

- Thi công: đánh giá chất lượng thi công về sự phù hợp theo thiết kế, có đạt mục tiêu đề ra không, tuân thủ kích thước theo quy định, về an toàn lao động, chất lượng lấy mẫu,…………..

- Thu thập và thành lập tài liệu: đánh giá sự trung thực, khách quan trong việc lấy mẫu, thành lập các tài liệu kèm theo (bản vẽ hào, bản mô tả hào, vị trí và kích thước lấy mẫu, các loại mẫu được lấy,…).

3. Khối lượng nghiệm thu:

Mẫu số 15: Phiếu nghiệm thu công trình khoan máy (nghiệm thu cấp quản lý)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH KHOAN MÁY*

Ký hiệu lỗ khoan:…….. Đề án……………………….., năm…………

A. Thành phần tham gia nghiệm thu:

1. Ủy viên Hội đồng nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách UVHĐ tham gia nghiệm thu công trình khoan (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác, chức danh trong Hội đồng).

2. Chủ nhiệm đề án (hoặc Chủ nhiệm đề án thành phần):

3. Đại diện đơn vị chủ trì:

4. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công:

- Kỹ thuật địa chất:

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng…..năm…….; kết thúc: ngày ....tháng…..năm…….

- Độ sâu kết thúc: …………………………………………………………………………………...

- Lý do kết thúc: .....................................................................................................................

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng). Ví dụ: sổ theo dõi khoan; cột địa tầng lỗ khoan; ảnh chụp vị trí LK, khay mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có);...,

2. Chất lượng khoan: đạt, chưa đạt, không đạt đối với từng mục dưới đây:

- Sự phù hợp về vị trí và phương vị lỗ khoan so với thiết kế:…………………………………

- Chất lượng khoan: đánh giá chất lượng thi công khoan thông qua việc kiểm tra chất lượng mẫu lõi khoan khi qua các tầng đất đá, quặng.

- Công tác lấy mẫu: đánh giá sự phù hợp, cần thiết của việc lấy các loại mẫu phân tích, cách lấy, bảo quản, vận chuyển mẫu, ..................................................................................................

- Các đánh giá khác: ………………………………………………………………………………..

3. Các công tác kỹ thuật đã được thực hiện tại lỗ khoan (ghi rõ từng phương pháp và đánh giá chất lượng của từng dạng công việc):

- Đo địa vật lý lỗ khoan: ..........................................................................................................

- Nghiên cứu ĐCTV-ĐCCT: …………………………………………………………………………

4. Chất lượng thu thập và thành lập tài liệu: ………………………………………………………

5. Khối lượng nghiệm thu:

Mẫu số 12: Phiếu nghiệm thu công việc, sản phẩm (nghiệm thu cấp cơ sở)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG VIỆC, SẢN PHẨM*

Tên công việc, sản phẩm:………………………………………………….

Đề án ……………………………………………………………………, năm ……………

- Căn cứ vào phiếu giao việc (QĐ, hợp đồng,...) số:…………….ngày……..tháng……năm…….

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. Cán bộ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách cán bộ tham gia nghiệm thu (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác).

2. Chủ nhiệm đề án:………………………………………………..

3. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: ………………………………………………

- Đại diện những người thực hiện: …………………………………………..

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Thời gian thực hiện: ngày ....tháng.... năm………..; kết thúc: ngày ....tháng…..năm……..

- Thời gian nghiệm thu: từ ngày….tháng…..năm…...đến ngày…..tháng…..năm……

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng).

2. Đánh giá chất lượng: (đạt/chưa đạt/không đạt)**

3. Khối lượng nghiệm thu:

4. Khối lượng không được thanh toán:

Nguyên nhân:...............................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công trình và khối lượng đề nghị thanh toán:

...................................................................................................................................

6. Những đề nghị cần giải quyết tiếp:

...................................................................................................................................

Mẫu số 11. Phiếu nghiệm thu công trình khai đào, khoan tay (nghiệm thu cấp cơ sở)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH*

Tên, ký hiệu công trình:………………… Đề án………………………., năm……..

- Căn cứ sơ đồ thiết kế thi công khu vực điều tra (đánh giá) khoáng sản (tên vùng) …………… đã được đơn vị (Liên đoàn, Tổng cục,...) xác nhận**.

- Căn cứ ………………………………………………………………………………………………

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. Cán bộ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách cán bộ tham gia nghiệm thu công trình (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác).

2. Chủ nhiệm đề án: ……………………………………

3. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: …………………………………….

- Kỹ thuật địa chất: …………………………………………….

- Kỹ thuật thi công: …………………………………………….

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng…..năm….; kết thúc: ngày ....tháng…năm……

- Độ sâu kết thúc: …………………………………………………………………………………..

- Lý do kết thúc: …………………………………………………………………………………….

- Thời gian nghiệm thu: từ ngày…..tháng……năm……. đến ngày……tháng…..năm…….

- Tài liệu, kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng). Ví dụ: bản vẽ hào, mô tả hào: 1 bản; ảnh chụp vị trí hào, vị trí lấy mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có):…;

2. Đánh giá chất lượng: (đạt, chưa đạt, không đạt) đối với từng mục dưới đây:

- Thi công:...................................................................................................................

...................................................................................................................................

- Lấy mẫu, thu thập và thành lập tài liệu:........................................................................

...................................................................................................................................

- Lấp công trình (vật liệu, phương pháp, chất lượng lấp)................................................

3. Khối lượng nghiệm thu:

Mẫu số 10. Phiếu nghiệm thu công trình khoan máy (nghiệm thu cấp cơ sở)

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH KHOAN MÁY

Ký hiệu lỗ khoan: ……………, Đề án………………………………, năm…………

- Căn cứ thiết kế thi công lỗ khoan số ………….. đã được (Liên đoàn, Tổng cục,...) xác nhận,...

- Căn cứ ………………………………………………………………………………………………..

A. Thành phần tham gia nghiệm thu:

1. Cán bộ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách cán bộ tham gia nghiệm thu công trình khoan (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác).

2. Chủ nhiệm đề án (hoặc chủ nhiệm dự án thành phần):

3. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công:

- Tổ trưởng khoan:

- Kỹ thuật địa chất:

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng……năm…….; kết thúc: ngày ....tháng……năm……..

- Độ sâu kết thúc: ........................................................................................................

- Lý do kết thúc: ..........................................................................................................

- Thời gian nghiệm thu: từ ngày……tháng…..năm……… đến ngày…..tháng…..năm………

- Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng), Ví dụ: sổ theo dõi khoan: 1 quyển (số...); cột địa tầng lỗ khoan: 1 bản vẽ (LK...); ảnh chụp vị trí LK: 1 ảnh; khay mẫu: 10 ảnh); ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có);...

2. Chất lượng khoan (đánh giá chất lượng (đạt, chưa đạt, không đạt) đối với từng mục dưới đây:

- Sự phù hợp về vị trí và phương vị lỗ khoan so với thiết kế: ........................................

- Chất lượng lấy mẫu: ..................................................................................................

+ Qua đất đá:……….mét; lấy được:…………..mét; đạt …………..%.

+ Qua quặng, khoáng hóa: …………..mét; lấy được: …………….mét; đạt ……………..%.

- Các đánh giá khác: ống chống, dung dịch, cấp nước, ................................................

3. Các công tác kỹ thuật đã được thực hiện tại lỗ khoan (ghi rõ phương pháp, khối lượng và đánh giá chất lượng của từng dạng công việc):

- Đo địa vật lý lỗ khoan: …………………………………………

- Lấy mẫu:………………………….; số lượng: …………………

- Nghiên cứu ĐCTV-ĐCCT: ………………………………

- Lấp lỗ khoan (phương pháp, v

Mẫu số 06: Phiếu kiểm tra

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2019/TT-BTNMT ngày   tháng   năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KIỂM TRA

Tên đề án: ...................................................................................................................

Đơn vị thi công: ..........................................................................................................

Đơn vị chủ trì (phối hợp): .............................................................................................

Họ tên người kiểm tra: .................................................................................................

Chức vụ: .....................................................................................................................

Đơn vị công tác (của người kiểm tra): ..........................................................................

1. Tài liệu (hạng mục công việc, sản phẩm) kiểm tra:

- .................................................................................................................................

- .................................................................................................................................

- .................................................................................................................................

2. Đánh giá khối lượng, chất lượng:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Kết luận và kiến nghị

................................................................................................