Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng)²⁶

Kính gửi¹: .........................................................

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử,........................² đề nghị....................................¹ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:......................................................................................... .................

2. Tên gọi khác (nếu có): ..................................................3. Giới tính..................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../ ......... 5. Nơi sinh:..............................................

6. Quốc tịch:......................................... 7. Dân tộc...............................................

8. Nơi thường trú: ..................................................................................................

................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú:........................................................................................................

................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:.......................................... Số: ...................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:.........................................................

11. Họ và tên vợ (hoặc chồng):.............................................................................

12. Họ và tên cha:.................................................................................................

13. Họ và tên mẹ:..................................................................................................

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

²⁶ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm e, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1 dùng cho

cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội)²⁵

Kính gửi:¹ .......................................

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,....................................

................................................² đề nghị .........................................¹cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:......................................................................................... .................

2. Tên gọi khác (nếu có): .................................................. 3. Giới tính.................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../ ...../......... 5. Nơi sinh :............................................

6. Quốc tịch:...........................................7. Dân tộc..............................................

8. Nơi thường trú: .................................................................................................

................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú:........................................................................................................

................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:.......................................... Số: ...................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:.........................................................

11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có ☐ Không ☐

12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp:........................................................

...............................................................................................................................

13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:........................................ Phiếu.

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

²⁵ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm đ, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-B

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP²⁴

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi:........................................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có).............................................. 3. Giới tính:.....................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../..... 5. Nơi sinh²:.................................................

6. Địa chỉ³:............................................................................................................

................................................................. Số điện thoại:......................................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:...............................⁴ Số:..............................................

Cấp ngày......... tháng........... năm............. Tại:.....................................................

8. Được sự ủy quyền:............................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵:.................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶................. tháng.......... năm.....................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.................................. 3. Giới tính................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:..../..../.... 5. Nơi sinh² :.................................................

6. Quốc tịch:................................................ 7. Dân tộc:......................................

8. Nơi thường trú⁸:................................................................................................

...............................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹:.....................................................................................................

...............................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:..........................................¹⁰Số:.................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP²³

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................

1. Tên tôi là¹:.........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.......................................... 3. Giới tính: .......................

4. Ngày, tháng, năm sinh:............/........./..............................................................

5. Nơi sinh²: ..........................................................................................................

6. Quốc tịch:...................................................... 7. Dân tộc:.................................

8. Nơi thường trú³:................................................................................................ ...............................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴: ..................................................................................................... ...............................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:.......................................⁵ Số: ....................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Họ tên cha:........................................... Ngày/tháng/năm sinh .......................

12. Họ tên mẹ:............................................ Ngày/tháng/năm sinh.......................

13. Họ tên vợ/chồng.................................. Ngày/tháng/năm sinh.......................

11. Số điện thoại/e-mail:.......................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

²³ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm c, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): .............................................................................

...............................................................................................................................

Mẫu số 02/2013/TT-LLTP

PHIẾU CUNG CẤP

THÔNG TIN LÝ LỊCH TƯ PHÁP BỔ SUNG²²

Kính gửi:......................................

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,

Sở Tư pháp................................. cung cấp thông tin lý lịch tư pháp bổ sung như sau:

Mã số Lý lịch tư pháp¹:................................................................................................

Họ và tên²........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....../......./ ....................................................................................

Nơi thường trú:................................................................................................................

Nơi tạm trú:.....................................................................................................................

Họ tên cha: ......................................................................................................................

Họ tên mẹ:.......................................................................................................................

Nội dung bổ sung thông tin³:

1. Bổ sung thông tin lý lịch tư pháp đối với bản án tiếp theo như sau:

2. Bổ sung thông tin lý lịch tư pháp đối với quyết định, giấy chứng nhận, giấy xác nhận, văn bản thông báo của bản án số...............

Mẫu số 01/2013/TT-LLTP

LÝ LỊCH TƯ PHÁP²¹

I. THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN ³

²¹ Biểu mẫu này được thay thế theo quy định tại điểm a, khoản 3 Điều 2 của Thông tư số 16/2013/TT-BTP sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp, có hiệu lực từ ngày 10 tháng 01 năm 2014.

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ ÁN TÍCH¹⁰

III. THÔNG TIN VỀ ÁN TÍCH

TÌNH TRẠNG THI HÀNH ÁN

Quyết định thi hành bản án hình sự

Số quyết định

Ngày tháng năm ra quyết định

Tòa án ra quyết định

Nội dung quyết định

Thời điểm chấp hành hình phạt chính

Ghi chú

Quyết định miễn chấp hành án phạt tù có thời hạn/phạt cải tạo không giam giữ

S