Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06

PHIẾU KẾT QUẢ KIỂM NGHIỆM

TEST REPORT
(Kết quả kiểm nghiệm chỉ có giá trị với mẫu đem thử)

1. Tên mẫu: (Ghi tên của mẫu kiểm nghiệm)

2. Mã số mẫu:

3. Nơi gửi mẫu: Địa chỉ:

4. Nơi sản xuất: Địa chỉ:

5. Ngày nhận mẫu:

6. Ngày lấy mẫu: Số lượng mẫu:

7. Thời gian kiểm nghiệm:

8. Mô tả mẫu: (tình trạng mẫu khi nhận, khối lượng mẫu, ngày sản xuất, hạn sử dụng, tình trạng lưu mẫu)

9. Thời gian lưu mẫu:

10. Tài liệu kèm theo: (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng năm của công văn hay giấy tờ kèm theo)

11. Kết quả kiểm nghiệm (các chỉ tiêu đã được chỉ định của cơ sở kiểm nghiệm):

12. Kết luận:…………………………………………………

(Cần nêu rõ mẫu có đạt yêu cầu hay không)

13. Ghi chú: (nếu có)

Mẫu số 22

PHIẾU KẾT QUẢ KIỂM NGHIỆM PHỤC VỤ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
(Kết quả kiểm nghiệm chỉ có giá trị với mẫu thử)

1. Tên mẫu: (Ghi tên của mẫu kiểm nghiệm)

2. Mã số mẫu:

3. Mô tả mẫu: (tình trạng mẫu khi nhận, khối lượng mẫu, ngày sản xuất, hạn sử dụng, tình trạng lưu mẫu)

4. Thời gian lưu mẫu:

5. Ngày lấy mẫu:

6. Ngày nhận mẫu:

7. Thời gian kiểm nghiệm:

8. Nơi gửi mẫu:

9. Tài liệu kèm theo: (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng năm của công văn hay giấy tờ kèm theo)

10. Kết quả kiểm nghiệm (các chỉ tiêu đã được chỉ định của cơ sở kiểm nghiệm):

11. Kết luận:…………………………………………………………………..

(Nêu rõ mẫu đạt hoặc không đạt yêu cầu)

12. Ghi chú: (nếu có)

Mẫu số 01

PHIẾU ĐÁNH GIÁ
Kết quả xác định chi phí điều tra cơ bản địa chất về khoáng sản, chi phí thăm dò khoáng sản phải hoàn trả
(tên khoáng sản)... tại khu vực ... thuộc xã... huyện.... tỉnh...

1. Đơn vị xác định chi phí phải hoàn trả: ..........................................................................................................

2. Ủy viên Hội đồng: ……………………………………………………………………………………………………………………………

- Chức vụ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Nội dung đánh giá:

Ý kiến bổ sung: …………………………………………………………….……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Phương pháp tính:                                              □ Phù hợp                                                       □ Không phù hợp

Ý kiến bổ sung: ……………………………………………………………..……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Kết quả tính:                                                       □ Đạt                                                                  □ Không đạt

Ý kiến bổ sung: ……………………………………………………………..……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

- Kiến nghị:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Đánh giá chung:

☐ Thông qua

☐ Thông qua có sửa đổi, bổ sung

☐ Không thông qua

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày... tháng... năm ...

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN

(Dán ảnh 4x6)

Vị trí dự tuyển(1):

Đơn vị dự tuyển(2):

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên:...

Ngày, tháng, năm sinh: ... Nam(3) ☐ Nữ ☐

Dân tộc:... Tôn giáo:...

Số CMND hoặc Thẻ căn cước công dân:... Ngày cấp: ... Nơi cấp:...

Ngày vào Đảng Cộng sản Việt Nam: ... Ngày chính thức: ...

Số điện thoại di động để báo tin:... Email:...

Quê quán: ...

Hộ khẩu thường trú: ...

Chỗ ở hiện nay (để báo tin): ...

Tình trạng sức khoẻ:... Chiều cao:... Cân nặng:... kg

Thành phần bản thân hiện nay:...

Trình độ văn hoá:...

Trình độ chuyên môn: ...

II. THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ GIA ĐÌNH

III. THÔNG TIN VỀ QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO

IV. THÔNG TIN VỀ QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC (nếu có)

V. MIỄN THI NGOẠI NGỮ, TIN HỌC

(Thí sinh thuộc diện miễn thi ngoại ngữ, tin học cần ghi rõ lý do miễn thi ở mục này)

Miễn thi ngoại ngữ do: ...

Miễn thi tin học do: ...

VI. ĐĂNG KÝ DỰ THI MÔN NGOẠI NGỮ

(Thí sinh lựa chọn và ghi rõ đăng ký thi một trong năm thứ tiếng: Anh, Nga, Pháp, Đức, Trung Quốc hoặc ngoại

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

…………., ngày.... tháng.... năm ……

II. THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ GIA ĐÌNH

III. THÔNG TIN VỀ QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO

Mẫu số 08/PGHKVTB

PHIẾU GIAO NHẬN HÀNG HOÁ ĐÓI VỚI HÀNG HOÁ VẬN CHUYỂN GIỮA KHO CHỨA HÀNG MIỄN THUẾ VÀ TÀU BAY

..........., ngày ............tháng ...........năm....

(01) Số phiếu giao nhận:................/mã số thuế/PGHKVTB

(02) Tên doanh nghiệp:

(03) Số hiệu chuyến bay:

(04) Sân bay quốc tế đi:                                   Sân bay quốc tể đến (dự kiến):

(05) Thời gian khởi hành:                                Thời gian đến (dự kiến):

(06) Số hiệu xe hàng miễn thuế:

Mẫu số 02/PGH

PHIẾU GIAO HÀNG

ĐÓI VỚI KHÁCH MUA HÀNG MIỄN THUỂ TRONG NỘI ĐỊA

......, ngày..... thảng......năm.......

Tên doanh nghiệp: Mã số thuế: Tên người mua hàng: Số hộ chiếu/giấy thông hành của hành khách/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế: Số hiệu chuyến bay, số hiệu phương tiện xuất cảnh (nếu có): Số hoá đơn: Ngày hoá đơn: Cửa khẩu giao hàng: Kho/cửa hàng xuất hàng:

*Lưu ý: Nhân viên kho hàng miễn thuế chỉ thực hiện xác nhận trong trường hợp doanh nghiệp có nhiều cửa hàng miễn thuế, đề nghị được sử dụng hàng hoá tại kho hàng miễn thuế cửa khẩu khách xuất cảnh để giao cho khách hàng đã mua hàng tại cửa hàng miễn thuế trong nội địa (kho hàng miễn thuế tại sân baý và cửa hàng miễn thuế trong nội địa thuộc sự quản lý của 02 Chi cục Hải quan khác nhau).

Mầu số 01/PTBHVĐM

PHIẾU THÔNG BÁO

HÀNG VƯỢT ĐỊNH MỨC CỦA KHÁCH MUA HÀNG MIỄN THUẾ

Tên rigười mua hàng: Số hộ chiếu: Số hiệu chuyến bay: Số hoá đơn:

Mẩu số 01

MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG
KINH DOANH TRANG THIÉT BỊ Y TẾ

Chủ sở hữu số lưu hành CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...¹..., ngày tháng năm 20

BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KINH DOANH
TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).

Tên Chủ sở hữu số lưu hành:

Mã số thuế hoặc số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

Tên người đại diện hợp pháp của cơ sở:

Điện thoại liên hệ: Điện thoại di động:

.... “Chủ sở hữu sổ lưu hành” .... báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh trong thời hạn được cấp số lưu hành trang thiết bị y tế như sau:

Các nội dung khác: 1. Các lỗi xảy ra trong quá trình lưu hành: 2. Các thay đổi trong thời gian lưu hành: 3. Liệt kê tên cơ sở y tế đã sử dụng trang thiết bị y tế:

Cơ sở xin bảo đảm những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai nêu trên.

TÊN Cơ SỞ

SỐ:

Mầu số 14

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / ¹..., ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Điều chỉnh hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất được cấp lần đầu số: ngày / /
2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Người phụ trách chuyên môn của cơ sở sản xuất:

1. Điều chỉnh là:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Người phụ trách chuyên môn của cơ sở sản xuất:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ

(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)

SỞ Y TÉ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / ...⁷...., ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIỂPNHẬN

Điều chỉnh hồ so công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán đuợc cấp làn đầu số: ngày / Ị
2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố :

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

1. Điều chỉnh là:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ Sơ

(Kỷ tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)

MẪƯB

Phụ lục V

LOẠI TRANG THIẾT BỊ Y TỂ số 469 /2018/NĐ-CP ^ng^ịhăm 2018 của Chỉnh phủ)

TÊN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ngày tháng năm 20...

BẢN KẾT QUẢ PHÂN LOẠI TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số .../20... /NĐ-CP ngàỵ... tháng... năm 20... của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại số.... do Bộ Y tế cấp ngày / /20....;

Căn cứ giấy chứng chỉ hành nghề phân loại của người thực hiện phân loại số: /BYT-CCHNPL, ngày cấp: ;

Theo yêu cầu của , có địa chỉ tại , chúng tôi phân loại trang thiết bị y

tế như sau:

Mầu số 13

BỘYTÉ

SỐ: /ĐCTTHSPL

HàNộỉ, ngày.... tháng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Điều chỉnh thông tin hồ sơ công bố đủ điều kiện
phân loại trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại được cấp lần đầu số: /BYT-PCBPL, ngày...../ /
2. Thông tin đã đăng ký:

1. Tên cơ sở phân loại:

• Địa chỉ:
• Họ và tên người người đại diện trước pháp luật:
• Số CMND/HỘ chiếu/Căn cước công dân: ngày cấp: nơi

cấp:

1. Họ và tên người thực hiện phân loại:

• Số CMND/HỘ chiếu/ căn cước công dân: ngày cấp: nơi

cấp:

• Phạm vi thực hiện phân loại:
• Chứng chỉ hành nghề phân loại số: /BYT - CCHNPL,

ngày / /

1. Điều chỉnh là:

• ) Tên cơ sở phân loại:

• Địa chỉ: , Điện thoại:
• Họ và tên người đại diện trước pháp luật:
• Số CMND/HỘ chiếu/Căn cước công dân: ngày cấp: nơi cấp:

• ) Họ và tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/HỘ chiếu/ căn cước công dân: ngày cấp: nơi cấp:
• Phạm vi thực hiện phân loại:
• Chứng chỉ hành nghề phân loại số: /BYT - CCHNPL, ngày

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ
(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)

Mầu số 06

BỘYTẾ

SỐ:

Hà Nội, ngày..., thảng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHÀN

Hồ sơ đề nghị cấp phép nhập khẩu/xuất khẩu trang thiết bị y tế/ nguyên
liệu sản xuất trang thiết bị y tế có chửa chất ma túy và tiền chất

1. Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu/xuất khẩu:
2. Mã số thuế hoặc CMND/Định danh/HỘ chiếu:
3. Số văn bản đề nghị của tổ chức, cá nhân: ngày
4. Trang thiết bị y tế/nguyên liệu sản xuất trang thiết bị y tế có chứa chất ma túy và tiền chất đề nghị nhập khẩu/xuất khẩu:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HÒ sơ
(Ký, ghi rõ chức dạnh, họ và tên)

Bộ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BYT-CCHNPL ¹ _f ngày thảng. năm 20...

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHÈ
PHẤN LOẠI TRANG THIÉT BỊ Y TÉ

Bộ TRƯỞNG Bộ Y TẾ

Căn cứ Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 169/2018/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế - Bộ Y tế,

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
PHÂN LOẠI TRANG THIÉT BỊ Y TẾ

Họ và tên:

Ảnh (4x6)

CMND/HỘ chiếu/căn cước công dân: , ngày cấp nơi cấp...

Số chứng nhận đã qua đào tạo: ² ngày cấp:

Phạm vi hành nghề: ³

LÃNH ĐẠO Bộ
(Kỷ, ghi rõ họ tên và đỏng dấu)

Bộ YTẾ

SỐ: .. ./BYT-CCHNPL

, ngày tháng. năm 20....

ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHÈ
PHÂN LOẠI TRANG THIÉT BỊ Y TẾ

Điều chỉnh lần:

Bộ TRƯỞNG Bộ Y TÉ

Căn cứ Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số 169/2018/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế - Bộ

Ytế,

QUYẾT ĐỊNH:

1. Chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế được cấp lần đàu
   số: /BYT - CCÌĩNPL ngày..../..../....;
2. Thông tin đã đăng ký:

• Tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu:
• Số chứng nhận đã qua đào tạo phân loại: , ngày cấp

1. Điều chỉnh là:

• Tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu:

LÃNH ĐẠO Bộ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)