Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ thực hiện dự án phát triển sản xuất cộng đồng

____________________

Kính gửi: ....................................(1)

Tên đại diện cộng đồng dân cư: ...............................................

Địa chỉ: .....................................................................

Điện thoại:...... Fax:...... Email:...........................................

Căn cứ thông báo kế hoạch thực hiện hoạt động hỗ trợ phát triển sản xuất của ......(1), tôi đại diện cho nhóm cộng đồng (nêu tên thành viên của nhóm) đề nghị ......(1) hỗ trợ thực hiện dự án phát triển sản xuất với các nội dung chính như sau:

1. Tên dự án:....................................

2. Địa bàn thực hiện:.........................................................

3. Quy mô dự án:..............................................................

4. Tiến độ thực hiện dự kiến:.................................................

5. Nội dung đề nghị hỗ trợ

(1) Tổng kinh phí đề nghị hỗ trợ; mức hỗ trợ theo từng nội dung cụ thể (thuyết minh chi tiết nội dung, mức kinh phí đề nghị hỗ trợ theo từng nội dung đó)

(2) Đề nghị hỗ trợ chi tiết các năm thực hiện dự án (nếu hỗ trợ trong nhiều năm).

6. Cam kết của nhóm cộng đồng

Chúng tôi gồm (tên cụ thể của đại diện nhóm cộng đồng và các thành viên) cam kết:

(1) Chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin trên đây.

(2) Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

(3) Bảo đảm đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

(4) Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật.

7. Tài liệu kèm theo (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm).

THÀNH VIÊN THAM GIA

Ghi chú: (1) Tên Phòng chuyên môn trực thuộc cấp xã thông báo kế hoạch thực hiện hoạt động hỗ trợ phát triển sản xuất.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ thực hiện dự án phát triển sản xuất
liên kết theo chuỗi giá trị

______________

Kính gửi: ..............................(1)

Tên chủ trì liên kết đề xuất dự án:...........................................

Người đại diện theo pháp luật:................................................

Chức vụ: .....................................................................

Giấy đăng ký kinh doanh số/Quyết định thành lập ............. ngày cấp........

Địa chỉ: ...........................

Điện thoại:...... Fax:.................. Email: ..............................

Căn cứ Chương trình mục tiêu quốc gia ......, (tên chủ trì liên kết đề xuất dự án) đề nghị ......(1):

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Loại sản phẩm, dịch vụ: ...................................................

2. Địa bàn thực hiện: ........................................................

3. Quy mô dự án:..........................................................

4. Tiến độ thực hiện dự kiến: ................................................

II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC

1. Nội dung và kinh phí đề nghị hỗ trợ (thuyết minh chi tiết nội dung, mức kinh phí đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước)

2. Tổng vốn, kinh phí đề nghị hỗ trợ:......................................

Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm): ............

III. CAM KẾT: .................. (tên chủ trì liên kết đề xuất dự án) cam kết:

1. Chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

3. Bảo đảm đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng quy định tối thiểu từ các bên tham gia liên kết theo nội dung đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

4. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật.

IV. TÀI LIỆU KÈM THEO (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm): ......

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại/sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận

đủ điều kiện kinh doanh xuất khẩu gạo

________

Kính gửi: Bộ Công Thương.

1. Tên thương nhân:…………………………..………...…...........………

- Tên thương nhân bằng tiếng nước ngoài (nếu có):………..............….…

- Tên viết tắt bằng tiếng nước ngoài (nếu có):…………...….............……

- Địa chỉ trụ sở chính:………….......Số điện thoại:……...…Số fax:…...

- Địa chỉ website (nếu có):……………...………….…………...........…

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư) số……..do ....…(tên cơ quan cấp).......cấp lần đầu ngày…....tháng…...năm…...., cấp sửa đổi, bổ sung lần thứ … ngày … tháng … năm…

Đề nghị Bộ Công Thương cấp lại/sửa đổi, bổ sung Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xuất khẩu gạo cho...(tên thương nhân)…thay thế/trong Giấy chứng nhận số …. cấp ngày … tháng … năm … theo quy định tại Nghị định số …/…./NĐ-CP ngày … tháng … năm ... của Chính phủ về kinh doanh xuất, nhập khẩu gạo.

Lý do đề nghị cấp lại/sửa đổi, bổ sung như sau:

………………………………………..........…………………..…………..

………………………………………………..........…………..……………

2. Hồ sơ kèm theo gồm:

- ...……………………………………......…..........………………………

- ...……………………………………………................……………………

3. Thương nhân xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung trong đơn và các giấy tờ, tài liệu trong hồ sơ gửi kèm theo đơn này.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xuất khẩu gạo

________

Kính gửi: Bộ Công Thương.

1. Tên thương nhân:……………………………….……….........………...

- Tên thương nhân bằng tiếng nước ngoài (nếu có):………………..........

- Tên viết tắt bằng tiếng nước ngoài (nếu có):……………..........………...

- Địa chỉ trụ sở chính:……………..Số điện thoại:………Số fax:…..….....

- Địa chỉ website (nếu có):…………………………………..………........

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư) số……..do ....…(tên cơ quan cấp).......cấp lần đầu ngày…....tháng…...năm…...., cấp sửa đổi, bổ sung lần thứ … ngày … tháng … năm…

Đề nghị Bộ Công Thương cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh xuất khẩu gạo cho thương nhân theo quy định tại Nghị định số…../…./NĐ-CP ngày…tháng…năm … của Chính phủ về kinh doanh xuất, nhập khẩu gạo.

2. Thông tin về kho chuyên dùng để chứa thóc, gạo và cơ sở xay xát gạo của thương nhân:

a) Kho chuyên dùng để chứa thóc, gạo:

b) Cơ sở xay xát gạo:

3. Hồ sơ kèm t

Mẫu số 05³

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHI TRẢ PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Sở Nông nghiệp và Môi trường

Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số ……ngày…. tháng….năm….. của Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....;

Căn cứ số lượng tham gia bảo hiểm tại địa bàn tỉnh, thành phố...

Chúng tôi là:

- [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm]

- Giấy phép thành lập và hoạt động số:…… do Bộ Tài chính cấp ngày…. tháng…. năm….

- Địa chỉ trụ sở chính:

Đề nghị Sở Nông nghiệp và Môi trường tỉnh/thành phố... thực hiện các thủ tục cần thiết để chi trả cho công ty chúng tôi phí bảo hiểm được ngân sách nhà nước hỗ trợ theo quy định tại Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ).

Số tiền đề nghị chi trả: ……. đồng

Công ty cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo./.

________________________

³ Biểu mẫu này có thể sử dụng để xây dựng biểu mẫu tương tác trên cổng dịch vụ công

Mẫu số 01¹

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XEM XÉT, PHÊ DUYỆT ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ
PHÍ BẢO HIỂM NÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu....

Căn cứ Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp;

Căn cứ Quyết định số ……ngày…. tháng…năm 20... của Hội đồng nhân dân/Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....;

Trường hợp cá nhân sản xuất nông nghiệp:

- Tên cá nhân sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]

- Ngày, tháng, năm sinh:

- Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày…tháng…năm...tại [Nơi cấp]

- Địa chỉ thường trú:

- Thuộc diện: □ Hộ nghèo □ Hộ cận nghèo □ Hộ khác

Trường hợp tổ chức sản xuất nông nghiệp:

- Tên tổ chức sản xuất nông nghiệp: [Tên đầy đủ]

- Giấy phép đăng ký kinh doanh số: […] do [Tên cơ quan cấp] ngày...tháng...năm...

- Địa chỉ:…

- Là tổ chức sản xuất nông nghiệp thuộc diện đối tượng tổ chức được hỗ trợ bảo hiểm nông nghiệp theo Quyết định số ……ngày…. tháng…năm 20... của Ủy ban nhân dân tỉnh….. về....

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu ... rà soát, tổng hợp trình cấp có thẩm quyền xem xét, phê duyệt chúng tôi là đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm Nghị định số 58/2018/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về bảo hiểm nông nghiệp (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 346/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2026 của Chính phủ).

☐ Cá nhân/Tổ chức sản xuất nông nghiệp đăng ký nhận bản sao quyết định phê duyệt danh sách đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm (đánh dấu X nếu có đăng ký)

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo./.

__________________________

¹ Biểu mẫu này có thể sử dụng để xây dựng biểu mẫu tương tác trên cổng dịch vụ công

Mẫu số 03

ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA MẠNG LƯỚI TẬP HUẤN KIẾN THỨC,
KỸ NĂNG CHUYÊN SÂU VỀ AN NINH MẠNG

Kính gửi: …………………………

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ TẬP HUẤN

- Tên đầy đủ của cơ quan: [Ghi tên đầy đủ]

- Mã số thuế (nếu có): ...

- Tên tiếng Anh: [Ghi tên tiếng Anh (nếu có)]

- Địa chỉ: [Ghi địa chỉ của cơ quan]

- Điện thoại: [Ghi số điện thoại liên lạc]

- E-mail: [Ghi địa chỉ hộp thư điện tử]

- Website: [Ghi địa chỉ trang thông tin điện tử của cơ quan (nếu có)]

- Đại diện pháp nhân: [Ghi tên người đại diện theo pháp luật]

- Thông tin đầu mối liên lạc: [Ghi thông tin Họ và tên, Chức vụ, số điện thoại, email liên hệ]

II. GIỚI THIỆU VỀ NĂNG LỰC TẬP HUẤN

Cơ sở tập huấn giới thiệu về: cơ sở vật chất; đội ngũ giảng viên (số lượng, trình độ, kèm danh sách cụ thể, lĩnh vực đào tạo) ; giáo trình, tài liệu;kinh nghiệm tập huấn.

III. HỒ SƠ GỬI KÈM

- Tài liệu chứng minh việc thành lập và hoạt động hợp pháp.

- Hồ sơ năng lực của cơ sở (tài liệu chứng minh điều kiện về cơ sở vật chất, giảng viên, giáo trình, tài liệu bảo đảm hoạt động tập huấn).

- Các tài liệu khác (nếu có).

IV. CAM KẾT

Chúng tôi cam kết thông tin khai báo trong hồ sơ là chính xác và tuân thủ trách nhiệm, quyền hạn của thành viên mạng lưới và hướng dẫn của Bộ Công an.

Mẫu số 5a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ KHÔNG PHẢI ĐỀN BÙ CHI PHÍ ĐÀO TẠO

Kính gửi: ......................................(1)

Tôi là: (2)       

Số định danh cá nhân/Căn cước:

Địa chỉ liên lạc:

Điện thoại:

Đề nghị không phải đền bù chi phí đào tạo như sau:

Họ và tên du học sinh:

Cơ quan quản lý trực tiếp (nếu có):

Được cử đi học ở nước ngoài theo Quyết định số … ngày … tháng ... năm… của … về việc ………….

Cơ sở giáo dục đến học, nước đến học:

Trình độ đào tạo:

Ngành nghề đào tạo:

Thời gian đào tạo theo Quyết định cử đi học:

Ngày dừng học:

Lý do đề xuất không phải đền bù chi phí đào tạo:

Tài liệu, minh chứng kèm theo: (3)

Trân trọng đề nghị Quý cơ quan xem xét cho tôi được không phải đền bù chi phí đào tạo.

Ghi chú:

(1) Cơ quan quản lý trực tiếp hoặc cơ quan cử đi học có thẩm quyền xem xét, quyết định không phải đền bù chi phí đào tạo.

(2) Ghi rõ là du học sinh hay bố, mẹ đẻ hoặc chồng, vợ hoặc người đại diện hợp pháp khác của du học sinh.

(3) Nêu rõ loại giấy tờ chứng minh thuộc trường hợp không phải đền bù chi phí đào tạo theo quy định tại Nghị định này.

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH CỤM CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/KHU CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/TỔ HỢP SÁNG TẠO VĂN HÓA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố¹……………..

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức: ……………..……………..……………..……………..……………..……………..

2. Mã số doanh nghiệp: ……………..……………..……………..……………..………………….

Địa chỉ trụ sở: ……………..……………..……………..……………..……………..………………

Điện thoại: ……………..……………..Email: ……………..……………..……………..…………..

Người đại diện theo pháp luật: ……………..……………..……………..…………………………

Chức vụ: ……………..……………..……………..……………..……………..…………………….

II. THÔNG TIN VỀ QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH ĐƯỢC CẤP

Tên cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa: ……………..……………..……………..……………..……………..………………………….

Quyết định hình thành số:…………….. ngày….. tháng……. năm ……………..……………….

Cơ quan ban hành: ……………..……………..……………..……………..……………………….

Địa điểm hoạt động: ……………..……………..……………..……………..………………………

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH

Đề nghị điều chỉnh các nội dung sau:

□ Tên gọi mô hình

□ Địa điểm, ranh giới

□ Quy mô diện tích đất

□ Diện tích sàn sử dụng

□ Mục tiêu, phạm vi hoạt động

□ Phân khu chức năng

□ Phương án đầu tư, xây dựng, cải tạo, chuyển đổi công năng

□ Phương án quản lý, vận hành

□ Chủ đầu tư/đơn vị quản lý vận hành

□ Tiến độ thực hiện

□ Nội dung khác:

………………………………………………………………………………………………………..

Nội dung cụ thể đề nghị điều chỉnh:

………………………………………………………………………………………………………..

IV. PHƯƠNG ÁN, MỤC ĐÍCH VÀ SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH HÌNH THÀNH

………………………………………………………………………………………………………..

V. PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC QUẢN LÝ, VẬN HÀNH, KHAI THÁC, CUNG CẤP DỊCH VỤ SAU ĐIỀU CHỈNH

………………………………………………………………………………………………………..

VI. CAM KẾT TIẾP TỤC ĐÁP ỨNG ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG

Chúng tôi cam kết:

1. Nội dung đề nghị điều chỉnh bảo đảm phù hợp với quy hoạch, mục tiêu phát triển và quy định của pháp luật.

2. Sau khi điều chỉnh tiếp tục đáp ứng các điều kiện của pháp luật về cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/ khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/ tổ hợp sáng tạo văn hóa.

3. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của hồ sơ và tài liệu gửi kèm.

VII. HỒ SƠ KÈM THEO

1. Phương án, nội dung, mục đích điều chỉnh hình thành cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/ khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa.

2. Phương án tổ chức quản lý, vận hành, khai thác, cung cấp dịch vụ sau khi điều chỉnh.

3. Các tài liệu có liên quan khác (nếu có).

____________________

¹ Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố nơi hình thành cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa/khu công nghiệp sáng tạo văn hóa/tổ hợp sáng tạo văn hóa.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HÌNH THÀNH CỤM CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/KHU
CÔNG NGHIỆP SÁNG TẠO VĂN HÓA/TỔ HỢP SÁNG TẠO VĂN HÓA

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố¹ ……………….

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ

1. Tên tổ chức: …………………………………………………………………………………………

2. Mã số doanh nghiệp: ……………………………………………………………………………….

3. Địa chỉ trụ sở: ……………………………………………………………………………………….

4. Điện thoại:……………………………… Email: …………………………………………………..

5. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………………

6. Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………..

II. THÔNG TIN ĐỀ NGHỊ HÌNH THÀNH

1. Mô hình đề nghị hình thành:

□ Cụm công nghiệp sáng tạo văn hóa

□ Khu công nghiệp sáng tạo văn hóa

□ Tổ hợp sáng tạo văn hóa

Tên gọi dự kiến: ………………………………………………………………………………………..

2. Địa điểm thực hiện

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..

Xã/phường: ……………………………………………………………………………………………..

Tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………………………

3. Quy mô

Diện tích đất ………ha (nếu có)

Diện tích sàn sử dụng ……..m² (nếu có)

Phạm vi hoạt động chính: ………………………………………………………………………………

4. Mục tiêu hình thành

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Ngành, lĩnh vực công nghiệp văn hóa dự kiến hoạt động

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

III. TÓM TẮT PHƯƠNG ÁN ĐẦU TƯ VÀ VẬN HÀNH

1. Hiện trạng đất đai, công trình, hạ tầng

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Phương án đầu tư, cải tạo, nâng cấp, xây dựng hoặc chuyển đổi công năng

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Phương án hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng số, hạ tầng dịch vụ

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

4. Khả năng kết nối hạ tầng kỹ thuật, hạ tầng xã hội và thu hút nguồn nhân lực

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Phương án tổ chức quản lý, vận hành và khai thác

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

6. Phương án phân khu chức năng

□ Phân khu xây dựng, sáng tạo

□ Phân khu sản xuất chính

□ Phân khu hạ tầng kỹ thuật dùng chung

□ Phân khu trình diễn, giới thiệu, trải nghiệm và giao lưu

□ Phân khu lưu trú cho chuyên gia, cá nhân sáng tạo

□ Phân khu đào tạo, nghiên cứu

□ Phân khu khác (nếu có): …………………………………………………………………………..

7. Phương án quản lý tài sản sở hữu trí tuệ và bảo mật dữ liệu sáng tạo

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

IV. NGUỒN LỰC TÀI CHÍNH

1. Tổng mức đầu tư dự kiến …….đồng

2. Vốn chủ sở hữu ……đồng

Tỷ lệ vốn chủ sở hữ

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO NGƯỜI LƯU TRÚ ĐƯỢC THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ

Kính gửi: (1) ………………….

Tên tôi là: …………………………………………; giới tính: ……………………………..

Sinh ngày: …………………………………………; quốc tịch: …………………………….

Hộ chiếu/CCCD/CC số: …………………………………………………………………..; cấp ngày: …………………………………………; nơi cấp: ………..………………………….…………………

Nơi đăng ký thường trú: ……………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp/nơi làm việc: …………………………………………………………………..

Mối quan hệ (2): …………………….. người lưu trú có lai lịch như sau:

Họ và tên: ……………………………; giới tính: …………….; sinh ngày: ……………….

Họ tên khác: …………………………………………; quốc tịch: ………………………….

Hộ chiếu/CCCD/CC số: ………………………………………..………………………..; cấp ngày: …………………………………………; nơi cấp: ………..………………………

Nơi đăng ký thường trú: ……………………………………………………………………..

Ngày vào cơ sở lưu trú: ………………………; theo Quyết định số: …..……; ngày: ………… của ……..; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: …………………………………………………………………..

Căn cứ Luật Thi hành án hình sự; Luật Xử lý vi phạm hành chính; Nghị định số ..../2026/NĐ-CP ngày... tháng... năm... của Chính phủ quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; Nghị định số ……/20..../NĐ-CP ngày ... tháng .... năm ……… của Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành chính và quản lý người nước ngoài vi phạm pháp luật Việt Nam trong thời gian làm thủ tục trục xuất;

Tôi xin đề nghị cho người lưu trú ………………… được thay đổi nơi lưu trú, đến lưu trú tại nơi cư trú của tôi, tại địa chỉ: ………………………………. lý do đề nghị: …….…………….

Cam kết khi người lưu trú được thay đổi nơi lưu trú (3): ……………………………….

……………………………………………………….…………………………………………

……………………………………………………….…………………………………………

Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN HOẶC UBND CẤP XÃ
NƠI NGƯỜI LƯU TRÚ ĐẾN LƯU TRÚ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1)

Ghi chú:

1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).

- Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù);

- Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất).

2. Ghi rõ mối quan hệ với người lưu trú.

3. Nội dung cam kết: Chấp hành các yêu cầu, quyết định của các cơ quan tại mục (1); tuân thủ các quy định của pháp luật Việt Nam, các quy định của chính quyền địa phương nơi cư trú; có trách nhiệm yêu cầu người lưu trú thực hiện các nội dung đã cam kết khi đề nghị thay đổi nơi lưu trú; đưa người lưu trú đến Công an hoặc UBND cấp xã báo cáo việc đến lưu trú trong thời gian

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

ĐƠN XIN THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ

Kính gửi: (1) ………………….

Tên tôi là: …………………………………………; giới tính: ……………………………..

Sinh ngày: …………………………………………; quốc tịch: …………………………….

Hộ chiếu/CCCD/CC số: ……………………..…..; cấp ngày: ……………; nơi cấp: ……

Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………….

Ngày vào cơ sở lưu trú: ……..……..; theo Quyết định số: ………..; ngày: …………… của ……………; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: ………….

Căn cứ Luật Thi hành án hình sự; Luật Xử lý vi phạm hành chính; Nghị định số ..../2026/NĐ-CP ngày... tháng... năm... của Chính phủ quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; Nghị định số ..../20..../NĐ-CP ngày ... tháng .... năm ….. của Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành chính và quản lý người nước ngoài vi phạm pháp luật Việt Nam trong thời gian làm thủ tục trục xuất;

Tôi xin đề nghị được thay đổi nơi lưu trú, đến lưu trú tại: ………………….. là nơi cư trú hợp pháp của ông (bà): ………………………; sinh ngày: ………………………. quốc tịch: ……

Hộ chiếu/CCCD/CC số: ……………………………………………………………………..;

cấp ngày: …………………………………………; nơi cấp: ………..………………………

Mối quan hệ với người cho lưu trú: …………………………………………………………

Lý do xin thay đổi nơi lưu trú: ………………………………………………………………..

Cam kết khi được thay đổi nơi lưu trú (2): ………………………………………………….

……………………………………………………….…………………………………………

……………………………………………………….…………………………………………

Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.

Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1)

Ghi chú:

1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).

- Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù).

- Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất).

2. Nội dung cam kết: Chấp hành các yêu cầu, quyết định của các cơ quan tại mục (1); tuân thủ các quy định của pháp luật Việt Nam, các quy định của chính quyền địa phương nơi đến cư trú; cam kết không tự thay đổi nơi lưu trú và thực hiện trách nhiệm bồi thường, nộp các khoản tiền, tài sản theo quyết định của Tòa án (nếu có).