Mẫu số 01. Mẫu đơn đề nghị cho phép thử nghiệm có kiểm soát
TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP, CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
|
Số: ……/TC,DN,CQ |
.….., ngày … tháng … năm ... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép thử nghiệm có kiểm soát tại thành phố Hà Nội
Kính gửi: (Cơ quan tiếp nhận)
Căn cứ Luật Thủ đô số .../2026/QH16;
Căn cứ Nghị quyết số …/…/NQ-HĐND ngày ... tháng ... năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội quy định về thử nghiệm có kiểm soát tại thành phố Hà Nội;
Chúng tôi,... trân trọng đề nghị xem xét, trình Ủy ban nhân dân Thành phố quyết định cho phép thử nghiệm có kiểm soát, với nội dung cụ thể như sau:
1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị:
a) Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
b) Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
c) Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
d) Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):
đ) Tên dùng để giao dịch (nếu có):
e) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng, nhiệm vụ số ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...:
g) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):
h) Địa chỉ trụ sở chính:
i) Điện thoại: Email:
k) Người đại diện theo pháp luật hoặc người đứng đầu:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch:
- Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu) số:
Ngày cấp: Nơi cấp:
- Mã định danh điện tử cá nhân/VNeID
2. Thông tin công nghệ, quy trình, giải pháp, sản phẩm, dịch vụ, mô hình kinh doanh mới và các mô hình khác đề nghị thử nghiệm:
a) Tên nội dung thử nghiệm:
b) Mô tả tóm tắt:
c) Mục tiêu thử nghiệm:
d) Tính mới, đổi mới sáng tạo, giá trị gia tăng:
đ) Nội dung pháp luật chưa có quy định, khác quy định hiện hành hoặc đề xuất tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có:
3. Thời gian, không gian, phạm vi và đối tượng thử nghiệm:
a) Thời gian thử nghiệm: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ...năm
b) Không gian thử nghiệm:
c) Phạm vi thử nghiệm:
d) Đối tượng thử nghiệm:
đ) Cơ quan, đơn vị dự kiến phối hợp, nếu có:
4. Hồ sơ kèm theo (đánh dấu X vào ô tương ứng):
[ ] Kế hoạch thử nghiệm.
[ ] Báo cáo đánh giá tác động đến người tham gia thử nghiệm, tổ chức, cá nhân có liên quan.
[ ] Báo cáo đánh giá lợi ích, tính mới, giá trị mới, đổi mới sáng tạo, khả năng thương mại hóa, nhân rộng hoặc áp dụng chính thức.
[ ] Phương án bảo đảm an toàn, kiểm soát rủi ro, giải quyết khiếu nại, bồi thường thiệt hại và khắc phục hậu quả.
[ ] Phương án kỹ thuật cung cấp, vận hành nội dung thử nghiệm.
[ ] Đề xuất tạm thời không áp dụng quy định pháp luật, nếu có.
[ ] Đề xuất sử dụng cơ sở dữ liệu của cơ quan nhà nước, cơ sở hạ tầng, tài sản công hoặc hỗ trợ, tài trợ từ Thành phố, nếu có.
[ ] Tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của tổ chức, doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị đề nghị thử nghiệm:
a) Tuân thủ đầy đủ quy định pháp luật, quyết định cho phép thử nghiệm, quy chế thử nghiệm và nội dung được phê duyệt;
b) Chịu trách nhiệm về tính chính
