Mẫu số 02.
TÊN CƠ SỞ KBCB
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Cấp lần đầu: [ ] Mã số GCS: .............................................................
Cấp lại: [ ]
GIẤY CHỨNG SINH
1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ (MTH):
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: …………………….......................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….……………………… Dân tộc: ……………...…..
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………..………............................……………………………………
Nơi cư trú: ……………..………..…………………………………………………………………..
Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ………………………….………………….……………………..…
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng: …………..….…. ………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….………Dân tộc: ……………….……...…….………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: …………………………..........................................................................
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………...
2. Phần thông tin của bên mang thai hộ:
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: …………………….......................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….… …Dân tộc: ……………...…….……..…………
Số ĐDCN/Hộ chiếu: ……………………………………..………............................……………
Nơi cư trú: ……………..………..………………………………………………………..………..
Mã số BHXH/Thẻ BHYT số ………………………….………………….…………………..……
Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng (nếu có): .….…. ………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………..….……………………… Dân tộc: ……………...……
Số ĐDCN/Hộ chiếu: …….…………………….........................................................................
Đã sinh con vào lúc:…..….giờ……..…phút……..ngày……tháng….…năm …………..……
Tại: ……………………………………………………………….…………………………….……
Số con trong lần sinh này:………………….………………………………………………..……
Giới tính của con: ……………………….…… Cân nặng ………………………………. gam
Dự định đặt tên con là: …………………………………..……………………………………
Người nhờ MTH/ Người MTH (Ký, ghi rõ họ tên) |
Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên) |
…..…., ngày …….. tháng ……. năm …..… Đại diện cơ sở KBCB (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
Chú thích :
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi thông tin người chồng bên mang thai hộ theo kê khai của Bên mang thai hộ hoặc Bên nhờ mang thai hộ cung cấp và không phải chịu trách nhiệm về tính chính xác đối với thông tin này. Trong trường hợp không có thông tin người chồng bên mang thai hộ thì bỏ trống.
- Tên con dự định đặt có thể thay đổi khi khai sinh
- Con sinh ra là con của Bên (vợ chồng) nhờ mang thai hộ
Hướng dẫn ghi Giấy chứng sinh mẫu số 02
|
TT |
Trường thông tin |
Hướng dẫn cách ghi |
|
1 |
Cơ sở KB, CB |