Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03

BẢNG KÊ

DANH SÁCH NGƯỜI HỌC NHẬN TÀI LIỆU

Số: ……../BKTL

(Ghi chú: Mỗi lớp học tiếng dân tộc thiểu số lập thành một Bảng kê riêng)

Căn cứ Nghị quyết số 71/NQ-HĐND ngày 08/10/2024 của HĐND tỉnh quy định một số chính sách hỗ trợ bảo tồn, phát huy tiếng dân tộc thiểu số trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, giai đoạn 2024-2030;

Căn cứ Quyết định số       /QĐ-…. ngày   /   /202… của .................................... ………………… về việc mở lớp học tiếng dân tộc thiểu số (ghi tên lớp học) …..….

Hôm nay, ngày….. tháng……năm……, tại: ……………………………

…………………………………..…, đơn vị tổ chức lớp học (ghi tên trường học hoặc UBND cấp xã tổ chức lớp học)...................................................................... tiến hành cấp phát tài liệu cho người học như sau:

1. Tên lớp học tiếng dân tộc thiểu số:........................................................

2. Địa điểm tổ chức lớp học: .....................................................................

          3. Thời gian diễn ra khoá học:

Bắt đầu từ ngày ……/…../202.........; Kết thúc ngày   .. …/..…/202.........

          4. Tài liệu tiếng dân tộc thiểu số: ……………………………………….

5.  Danh sách người học nhận tài liệu:

Mẫu số 02

BẢNG KÊ

DANH SÁCH NGƯỜI TRUYỀN DẠY NHẬN TIỀN HỖ TRỢ

Số: ……../BKNT

(Ghi chú: Mỗi lớp học tiếng dân tộc thiểu số lập thành một Bảng kê riêng)

Căn cứ Nghị quyết số 71/NQ-HĐND ngày 08/10/2024 của HĐND tỉnh quy định một số chính sách hỗ trợ bảo tồn, phát huy tiếng dân tộc thiểu số trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, giai đoạn 2024-2030;

Căn cứ Quyết định số       /QĐ-…. ngày   /   /202… của .................................... ………… về việc mở lớp học tiếng dân tộc thiểu số (ghi tên lớp học) …..…;

Hôm nay, ngày….. tháng…. năm………, tại: ……………………………, đơn vị tổ chức lớp học.............. (ghi tên trường học hoặc UBND cấp xã tổ chức lớp học)....................................................................................... tiến hành chi trả tiền hỗ trợ cho người truyền dạy để mua sắm 01 bộ trang phục dân tộc, như sau:

1. Tên lớp học tiếng dân tộc thiểu số:........................................................

2. Địa điểm tổ chức lớp học: .....................................................................

          3. Thời gian diễn ra khoá học:

Bắt đầu từ ngày ……/…../202.........; Kết thúc ngày   .. …/..…/202.........

4.  Danh sách người truyền dạy nhận tiền hỗ trợ:

Mẫu 02: Văn bản đồng ý cho công chức, viên chức tham gia dự tuyển

Kính gửi: Hội đồng tuyển chọn.

          Căn cứ Quyết định số ….  ngày….tháng….năm  2020 của UBND tỉnh ban hành Quy định tuyển chọn viên chức lãnh đạo, quản lý trong các đơn vị sự nghiệp công lập của tỉnh Bắc Giang;

          Căn cứ Kế hoạch tuyển chọn số ….(1)

          Và đơn đăng ký tham gia dự tuyển của ông (bà)…..(2), hiện đang là/giữ chức vụ…..(3),

          (4).… đồng ý cho ông (bà)…tham gia tuyển chọn chức danh…(5).

          Đề nghị Hội đồng tuyển chọn tạo điều kiện để ông bà….tham gia tuyển chọn đạt kết quả./.

                                                                                Thủ trưởng cơ quan, đơn vị

                                                                                                 (Ký, đóng dấu)

Ghi chú:      (1): Kế hoạch tuyển chọn của cơ quan, đơn vị;

                   (2): tên người đăng ký dự tuyển của đơn vị;

                   (3): chức vụ đang giữ tại đơn vị;

                   (4): tên cơ quan, đơn vị nơi công chức, viên chức công tác;

(5): vị trí đăng ký dự tuyển

Mẫu số 04

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả.

Biểu 4. Tổng hợp kế hoạch lựa chọn nhà thầu

Ghi chú:

(1) Ngoài tên gói thầu phải nêu rõ tính chất, nội dung và phạm vi công việc của gói thầu, phù hợp với nội dung nêu trong dự án, dự toán mua sắm. Để bảo đảm tạo điều kiện cho sự tham gia của nhà thầu, đối với gói thầu xây lắp thì phải nêu rõ loại, cấp công trình, diện tích sàn xây dựng, số tầng cao...; đối với gói thầu mua sắm hàng hóa thì phải nêu rõ số lượng hàng hóa cần mua, tóm tắt đặc tính kỹ thuật của hàng hóa; đối với gói thầu dịch vụ tư vấn thì phải tóm tắt phạm vi cung cấp dịch vụ. Trường hợp gói thầu gồm nhiều phần riêng biệt, trong kế hoạch lựa chọn nhà thầu cần nêu tên thể hiện nội dung cơ bản của từng phần.

(2) Phải nêu giá gói thầu trên cơ sở tính đúng, tính đủ toàn bộ chi phí để thực hiện gói thầu, kể cả chi phí dự phòng, phí, lệ phí và thuế. Giá gói thầu được cập nhật trong thời hạn 28 ngày trước ngày mở thầu nếu cần thiết.

(3) Nêu rõ nguồn vốn hoặc phương thức thu xếp vốn, thời gian cấp vốn để thanh toán cho nhà thầu; trường hợp sử dụng vốn hỗ trợ phát triển chính thức, vốn vay ưu đãi thì phải ghi rõ tên nhà tài trợ và cơ cấu nguồn vốn, bao gồm vốn tài trợ, vốn đối ứng trong nước.

(4) Nêu rõ hình thức lựa chọn nhà thầu theo quy định tại Mục 1 chương II Luật đấu thầu; riêng trường hợp lựa chọn tư vấn cá nhân ghi “lựa chọn tư vấn cá nhân”. Nếu áp dụng hình thức lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt thì phải bổ sung lý do áp dụng hình thức này, phương án lựa chọn và văn bản đồng ý của Thủ tướng chính phủ. Ngoài ra, trong mục này còn phải ghi rõ lựa chọn nhà thầu trong nước hay quốc tế, có áp dụng sơ tuyển hoặc danh sách ngắn hay không.

(5) Trong mục này ghi một trong các phương thức lựa chọn nhà thầu quy định tại Mục 2 Chương II Luật đấu thầu. Trường hợp lựa chọn tư vấn cá nhân thì không cần ghi vào ô này.

(6) Ghi thời gian tổ chức lựa chọn nhà thầu thực hiện gói thầu để đảm bảo tiến độ của gói thầu. Thời gian bắt đầu tổ chức lựa chọn nhà thầu được tính từ khi phát hành hồ sơ mời thầu, hồ sơ yêu cầu, được ghi rõ theo tháng hoặc quý trong năm. Trường hợp đấu thầu rộng rãi có áp dụng thủ tục lựa chọn danh sách ngắn, thời gian bắt đầu tổ chức lựa chọn nhà thầu đ

Biểu 3. Phần công việc chưa thực hiện mà không áp dụng được một trong các hình thức lựa chọn nhà thầu

IV. PHẦN CÔNG VIỆC THUỘC KẾ HOẠCH LỰA CHỌN NHÀ THẦU

1. Biểu kế hoạch lựa chọn nhà thầu

Kế hoạch lựa chọn nhà thầu bao gồm việc xác định số lượng các gói thầu và nội dung của từng gói thầu. Kế hoạch lựa chọn nhà thầu được lập thành biểu như sau:

Biểu 2. Phần công việc đã và đang thực hiện mà không áp dụng được một trong các hình thức lựa chọn nhà thầu

III. PHẦN CÔNG VIỆC CHƯA THỰC HIỆN KHÔNG ÁP DỤNG ĐƯỢC MỘT TRONG CÁC HÌNH THỨC LỰA CHỌN NHÀ THẦU

Phần này bao gồm nội dung và giá trị các công việc chưa thực hiện và không thể tiến hành lựa chọn nhà thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu như: chi phí cho ban quản lý dự án; chi phí đền bù, giải phóng mặt bằng (nếu có); dự phòng phí và những khoản chi phí khác (nếu có).

Biểu 1. Các gói thầu thuộc phần công việc đã và đang thực hiện

Ghi chú:

(1) Ghi giá trị gần nhất được phê duyệt hoặc đã điều chỉnh (nếu có) so với thời điểm lập tờ trình

(2) Đối với các gói thầu đã và đang thực hiện cần nêu tên các văn bản là cơ sở pháp lý cho việc thực hiện, chẳng hạn: văn bản phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu.

Mẫu số 03: Tờ tự khai

TỜ TỰ KHAI

Về đất và tài sản có trên đất Nhà nước thu hồi để thực hiện Dự án

.............................................................................................................................

Kính gửi:    - UBND ......................................................(1)

                  - .................................................................(2)

Tôi là: ..................................................., là người đại diện cho ....................................................... ............................(3)…………………………

Địa chỉ: ................................................................................................................

..............................................................................................................................

   Thực hiện Thông báo số ...... /TB-UBND ngày ... tháng.... năm ...... của UBND ...............................................................(4)  việc thu hồi đất để thực hiện Dự án ................................................................................................................................

          Sau khi nghe đại diện ....................................................................................

.............................................................................(5)  cung cấp, phổ biến và giải thích rõ về các căn cứ pháp lý cho việc thu hồi đất, thực hiện bồi thường, giải phóng mặt bằng Dự án......................................................................................................................

          Chúng tôi xin tự kê khai về đất và tài sản trên thửa đất đang sử dụng trong khu vực thực hiện Dự án như sau: 

          I. Về đất:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất/Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất số .................................   do ........................................   cấp, thời điểm cấp........................................................(6)

-Tên người được cấp giấy chứng nhận …………………………………………      Địa chỉ..........................................................................................................

- Các giấy tờ khác có liên quan đến việc sử dụng đất gồm (7):

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

............................

Mẫu số 02

(Kèm theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014

của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang)

BẢNG KÊ CHI TIẾT HỖ TRỢ CHI PHÍ

KHÁM, CHỮA BỆNH  CHO NGƯỜI NGHÈO

Ghi chú:

- Đối với đối tượng khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Công lập trong tỉnh: cột 11 =3+6

- Đối với đối tượng khám, chữa bệnh tại các Bệnh viện ngoại tỉnh và Bệnh viện tuyến Trung ương: cột 11 = 3+6+8+10

- Cột 12: Người nhận tiền phải ký và ghi rõ họ tên, nếu không biết chữ phải điểm chỉ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

(Đã ký)

Nguyễn Văn Linh

Mẫu số 01

(Kèm theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014 của

 Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -T‏ự do - Hạnh phúc

-----------------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH

Kính gửi:……………………………………...

Tên tôi là:……………………….. sinh ngày ….tháng …... năm ….….

Địa chỉ:………………...………………Xã/phường/thị trấn…………...

huyện/thành phố…………………….…..tỉnh Bắc Giang.

Điện thoại:…...…………………………………………………………

Thuộc đối tượng:……………………………………………………….

Mã số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………...

Căn cứ Quyết định số      /2014/QĐ-UBND ngày    tháng 6 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang ban hành Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

Tôi bị mắc bệnh:………………….……………..…………………….

Nơi điều trị:……………………………………….…………………...

Thời gian điều trị:………………………….…………...……………..

Tôi viết đơn này đề nghị Bệnh viện hỗ trợ cho tôi chi phí khám, chữa bệnh theo Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

………ngày….. tháng…..năm ……

                                                                         NGƯỜI LÀM ĐƠN

                                                                                      (Ký, ghi rõ họ tên)

Biểu số 4c

(Kèm theo Quyết định số 557/2013/QĐ-UBND ngày 18/10/2013 của UBND tỉnh)

 (Dùng cho cơ quan Toà án)

       TÊN CƠ QUAN                                   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                                     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

KẾT QUẢ XÉT XỬ TỘI PHẠM VỀ THAM NHŨNG

Quý..... (6 tháng, 9 tháng, năm) ……..

(Kèm theo Báo cáo số       /BC...     ngày   /   /   của ...)

I. MỘT SỐ KẾT QUẢ CHỦ YẾU