Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 01d

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

BÁO CÁO HIỆN TRẠNG KHAI THÁC GIẾNG

(Dùng cho những tổ chức, cá nhân đã khai thác, sử dụng

trước khi ban hành Quyết định này)

^{____________________}

Họ và tên (chủ hộ gia đình):…………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên tổ chức (cá nhân) khoan giếng: ………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………..

- Năm khoan giếng: ………………………………………………………………………….………………………….…

I. Hiện trạng công trình khai thác

1. Vị trí các giếng (thôn, xã, huyện, tỉnh)

2. Cấu trúc các giếng khai thác:

- Chiều sâu, đường kính giếng

- Chiều sâu và đường kính các đoạn ống lọc, ống chống; loại vật liệu ống chống, ống lọc

- Chiều sâu phân bố lớp sỏi lọc, kích thước sỏi lọc

- Chiều sâu đoạn trám cách ly, loại vật liệu trám

- Loại máy bơm sử dụng: mã hiệu, công suất, chiều sâu đặt máy hoặc chiều sâu ống hút

(Trường hợp không có đủ số liệu về cấu trúc giếng thì ít nhất phải có số liệu về đường kính giếng, tầng chứa nước khai thác, chế độ khai thác, mực nước tĩnh, mực nước động mùa khô, mùa mưa)

3. Lưu lượng khai thác của từng giếng và chế độ khai thác (Lưu lượng khai thác trung bình tính theo ngày m³/ngày đêm; Thời gian khai thác trong một ngày giờ/ngày)

II. Tình hình khai thác nước

1. Năm bắt đầu khai thác...

2. Biến đổi lưu lượng khai thác qua các thời kỳ... (biểu đồ khai thác nước)

3. Hiện trạng khai thác hiện tại: lưu lượng các giếng, tổng lượng nước khai thác từng tháng, lưu lượng trung bình ngày, lưu lượng ngày lớn nhỏ nhất

4. Đối tượng cấp nước hiện tại

5. Diễn biến mực nước: chiều sâu mực nước tĩnh, mực nước động qua các thời kỳ và hiện tại ở các giếng khai thác và các giếng quan trắc (nếu có)

III. Đánh giá chất lượng nước và biến đổi môi trường

1. Đánh giá mức độ ổn định của chất lượng nước

2. Đánh giá chất lượng nước cho mục đích sử dụng

3. Đánh giá biến đổi môi trường (như sụt rắn mặt đất, gây rạn nứt các công trình xung quanh, mực nước hạ thấp quá mức, gia tăng nhiễm bẩn.... và đánh giá tác động của các hoạt động kinh tế ảnh hưởng tới số lượng và chất lượng nguồn nước khai thác)

IV. Kết luận và kiến nghị

Kết luận về khả năng nguồn nước, chất lượng nguồn nước và ảnh hưởng của việc khai thác nước đến môi trường

Kiến nghị nội dung đăng ký (Đề nghị Uỷ ban nhân dân xã.... xem xét, đăng ký khai thác nước dưới đất cho (tên chủ hộ gia đình đề nghị đăng ký khai thác nước)

Mẫu số 01c

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

BẢN CAM KẾT

Quản lý, sử dụng công trình khai thác nước dưới đất

1. Họ và tên chủ hộ gia đình:…………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………

3. Đăng ký khai thác, sử dụng nước dưới đất tại (thôn, xã, huyện) …………

4. Cam kết thực hiện:

- Khai thác, sử dụng nước dưới đất theo đúng độ sâu, công suất, chế độ khai thác đã đăng ký;

- Khi gia đình không còn nhu cầu sử dụng giếng khoan hoặc giếng bị hư hỏng, cạn kiệt không sử dụng được gia đình tôi chịu trách nhiệm xử lý lấp giếng khoan theo đúng yêu cầu kỹ thuật, có sự giám sát của cán bộ xã (phường, thị trấn) và báo cáo cơ quan quản lý.

 Chủ hộ xin chấp hành đúng những điều đã cam kết và các quy định pháp luật về tài nguyên nước hiện hành.

Mẫu số 01b

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________________________}

BẢN ĐĂNG KÝ XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: UBND (xã, phường, thị trấn)

Họ và tên (chủ hộ gia đình):......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Điện thoại: .............................. Email:........................................................................

Đăng ký xả nước thải vào nguồn nước, từ các nguồn nước thải sản xuất..............⁽¹⁾

của gia đình

Vị trí, nguồn tiếp nhận nước xả thải ( ao hồ, sông…. thuộc thôn, xã) ⁽²⁾

Số cửa xả thải………………………………………………………………………

- Cửa 1: .............. ⁽³⁾

- Cửa 2: .............. ⁽⁴⁾

Tổng lưu lượng nước xả thải:..........................................(m³/ngày đêm).⁽⁵⁾

Chế độ xả nước thải :.......................................................(giờ/ngày đêm). ⁽⁶⁾

Các giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất (nếu có)

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký và pháp luật có liên quan.

Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND (xã, phường, thị trấn ).................

Số đăng ký........... ĐK/XNT.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐĂNG KÝ:

^{___________________________}

⁽¹⁾ Ghi rõ nguồn nước thải từ loại hình sản xuất nào

⁽²⁾ Ghi rõ tên và vị trí sông, suối, ao, hồ đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước

⁽³⁾ Ghi rõ vị trí cửa xả thải 1 thuộc thôn, xã, huyện nào

⁽⁴⁾ Ghi rõ vị trí cửa xả thải 2 thuộc thôn, xã, huyện nào

⁽⁵⁾ Lưu lượng nước thải xả ra trong một ngày (m³/ngày đêm)

⁽⁶⁾ Thời gian xả nước thải trong một ngày (giờ/ngày đêm)

Mẫu số 01a

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

BẢN ĐĂNG KÝ KHAI THÁC SỬ DỤNG  NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: UBND (xã, phường, thị trấn)

Họ và tên (chủ hộ gia đình):......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Điện thoại: .............................. Email:.........................................................................

Mục đích khai thác sử dụng nước: ⁽¹⁾

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Vị trí công trình khai thác (thôn, xã)................................................... ⁽²⁾

Độ sâu các giếng khai thác: (đối với công trình giếng khoan) ⁽³⁾

- Giếng 1: ..............

- Giếng 2: ..............

Tổng lưu lượng khai thác:.......................................... (m³/ngày đêm) ⁽⁴⁾.

Chế độ khai thác:....................................................... (giờ/ngày đêm) ⁽⁵⁾.

Các giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy phép kinh doanh, hành nghề của đơn vị khoan giếng

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất (nếu có)

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký và pháp luật có liên quan.

Hoạt động khai thác, sử dụng nước dưới đất của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND ( xã, phường, thị trấn )

Số đăng ký........... ĐK/KTNDĐ.

HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ

^{__________________________}

⁽¹⁾ Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt…)

⁽²⁾ Trường hợp đăng ký khai thác từ hai giếng trở lên ghi cụ thể vị trí từng giếng khai thác

⁽³⁾ Ghi rõ độ sâu của giếng (m)

⁽⁴⁾ Lưu lượng khai thác trung bình m³/ngày đêm

⁽⁵⁾ Thời gian khai thác, sử dụng một ngày (giờ/ngày đêm)

Mẫu số 01/TBTĐ

THÔNG BÁO

Thẩm định quyết toán vốn đầu tư xây dựng cơ bản

thuộc nguồn vốn ngân sách nhà nước theo niên độ ngân sách

Năm 20...

Căn cứ Quyết định số     /QĐ-UBND ngày     tháng    năm 2011 của UBND tỉnh Bắc Kạn quy định việc quyết toán vốn đầu tư xây dựng cơ bản thuộc nguồn vốn ngân sách huyện, xã theo niên độ ngân sách hàng năm.

Sau khi tiến hành thẩm định báo cáo quyết toán vốn đầu tư xây dựng cơ bản thuộc nguồn vốn ngân sách nhà nước theo niên độ ngân sách năm 20... của ..........................................................; ............ Tài chính có ý kiến như sau:

1. Nhận xét chung về công tác quyết toán năm, về việc chấp hành thời gian gửi báo cáo và các nội dung, biểu mẫu báo cáo.

2. Về nội dung:

- Xác định sự phù hợp về tổng nguồn vốn, cơ cấu vốn trong báo cáo quyết toán của các Ban QLDA và Kho bạc Nhà nước huyện.

- Xác định, so sánh danh mục dự án giữa báo cáo quyết toán của các Ban QLDA và Kho bạc Nhà nước huyện.

- Xác định, so sánh kế hoạch vốn và số vốn thanh toán của từng dự án giữa báo cáo quyết toán các Ban Quản lý Dự án và kho bạc Nhà nước huyện. Xác định số vốn được chuyển sang năm sau tiếp tục thực hiện và thanh toán; số kế hoạch vốn huỷ bỏ.

- Xác định số vốn quyết toán năm.

- Các nhận xét khác.

(Chi tiết theo biểu số liệu đính kèm)

3. Kiến nghị:

4. Các Ban QLDA chịu trách nhiệm đối chiếu, xử lý các số liệu chênh lệch của từng dự án (nếu có); số liệu thanh toán, phải khớp đúng với số liệu của Kho bạc Nhà nước huyện.

Mẫu số 3

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CHUYỂN ĐỐI TƯỢNG XÃ HỘI VỀ GIA ĐÌNH HOẶC CỘNG ĐỒNG

_____________________

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM
ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI

- Căn cứ Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội;

- Căn cứ Thông tư số 09/2007/TT-BLĐTBXH ngày 13/7/2007 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội;

- Căn cứ Quyết định số 2077/QĐ-UBND ngày 13/10/2006 của UBND tỉnh Bắc Kạn ban hành Qui chế tiếp nhận và quản lý đối tượng tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội tỉnh Bắc Kạn;

- Căn cứ Biên bản họp Hội đồng tư vấn của Trung tâm ………….

Xét đề nghị của ………………………………………..

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chuyển ông (bà) ............................................................................................

Quê quán thôn ……………………………………..xã ..................................................

huyện …………………………………………tỉnh .........................................................

là .................................................................................................................................

đến ..............................................................................................................................

kể từ ngày             tháng             năm 200..

Lý do ...........................................................................................................................

đến  ……………………………………………………xã  ...............................................

huyện …………………………………………………. tỉnh .............................................

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng Tổ chức - Hành chính, Trưởng phòng Quản lý đối tượng, Trưởng phòng y vụ, Trưởng phòng bảo vệ, Ủy ban nhân xã (phường, thị trấn) và ông (bà) có tên nêu tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN

HỌP HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT ĐỐI TƯỢNG XÃ HỘI ĐƯA VÀO TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Hôm nay, vào hồi………. giờ………… ngày………tháng……… năm 200....... tại ………………………………………………………………………………………………

Chúng tôi, gồm:

1. Ông (bà) ………………………………………..Chủ tịch UBND xã …………………

Chủ tịch Hội đồng xét duyệt đối tượng xã hội

2. Ông (bà) ……………………………….Cán bộ LĐTBXH, thường trực Hội đồng;

3. Ông (bà) ……………………………… Chủ tịch Mặt trận Tổ quốc xã, Thành viên;

4. Ông (bà) ……………………………….Đại diện …………………….. Thành viên;

5. Ông (bà) ……………………………….Đại diện …………………….. Thành viên;

6. Ông (bà) ……………………………….Đại diện …………………….. Thành viên;

………………………

đã họp Hội đồng xét duyệt đối tượng xã hội đưa vào Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội với những nội dung sau:

1. Loại đối tượng: …………………………………………………………………………

2. Hoàn cảnh cuộc sống: …………………………………………………………………

3. Nguyện vọng của đối tượng hoặc người thân: ……………………………………..

Hội nghị đã thống nhất một số kết luận sau:

a. Các trường hợp đủ tiêu chuẩn đưa vào Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội:

1................................................................................................................................

2................................................................................................................................

3................................................................................................................................

b. Các trường hợp chưa đủ điều kiện đưa vào Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội:

1................................................................................................................................

Lý do:........................................................................................................................

2................................................................................................................................

Lý do: .......................................................................................................................

3................................................................................................................................

Lý do: .......................................................................................................................

……………………………………………..

Hội nghị nhất trí đề nghị Chủ tịch Ủy ban Nhân dân xã xem xét, đề nghị cấp có thẩm quyền quyết định.

Hội nghị kết thúc hồi ………giờ ………ngày……… tháng………năm 200….

Biên bản này được làm thành 04 bản, gửi UBND huyện 02 bản (Phòng Nội vụ - LĐTBXH) và lưu tại xã 02 bản.

Mẫu số 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

………….., ngày      tháng      năm 200…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC NUÔI DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên tôi là: ………………………………. nam, nữ.......................................................

Sinh ngày ……………tháng…………… năm ...........................................................

Trú quán tại thôn:  ....................................................................................................

Xã (phường, thị trấn) …………………………….huyện, thị xã .................................

Tỉnh .........................................................................................................................

hiện nay, tôi ............................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

tôi đề nghị Quí cơ quan xem xét cho tôi được vào sống tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và bảo trợ xã hội tỉnh Bắc Kạn.

Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội qui, qui định của cơ quan và Luật pháp của Nhà nước.