Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI ĐỐI VỚI HỘ NGHÈO

KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

1. Họ và tên chủ hộ (chữ in hoa): .........................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....     Giới tính: …… Dân tộc: ......................

Số CMND/CCCD ……………………

Số điện thoại: ………………………..

Nơi ở hiện nay của hộ:………………………………………………………

2. Số người trong hộ: …………. người, cụ thể:

a) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:………………

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ .........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……….

……………………………………………………………………………….

b) Họ và tên: ……………………………       Năm sinh:…………………..

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng …/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng …/ ….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …… đồng. Hưởng từ tháng …/………

…………………………………………………………… …………………

3. Hộ có thuộc diện hộ nghèo không? □ Không □ Có

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ lắp đặt hệ thống xử lý nước sạch trong sinh hoạt

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…….

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .........................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....        Giới tính: …… Dân tộc: ......................

Số CMND/CCCD: ……………………

Số điện thoại: …………………………

Nơi ở hiện nay của hộ: ...................................................................................

2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số …. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ………….. cấp ngày………………..

3. Hiện đang thiếu hụt về nguồn nước sạch trong sinh hoạt.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền quan tâm, hỗ trợ lắp đặt hệ thống nước sạch để gia đình được sử dụng nguồn nước sạch trong sinh hoạt.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Hỗ trợ phương tiện nghe nhìn phục vụ tiếp cận thông tin

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..…..

1. Họ và tên (chữ in hoa): .........................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....      Giới tính: …… Dân tộc: ........................

Số CMND/CCCD ……………………

Số điện thoại: ………………………..

Nơi ở hiện nay của hộ: .............................................................................

2. Là hộ nghèo có thành viên là người có công với cách mạng theo Giấy chứng nhận hộ nghèo số ….…. do Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ……………….. cấp ngày………………..

3. Hiện đang thiếu hụt về phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền hỗ trợ phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin để có điều kiện được tiếp cận thông tin, nâng cao hiểu biết như sau:

(Khoanh tròn vào phương tiện cần hỗ trợ hoặc ghi rõ phương tiện cần hỗ trợ).

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP XÃ HỘI ĐỐI VỚI HỘ NGHÈO CÓ

THÀNH VIÊN LÀ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

1. Họ và tên (chữ in hoa):………………….

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /....     Giới tính: …….           Dân tộc: ………

Số CMND/CCCD:……………..

Số điện thoại:…………………..

Nơi ở hiện nay của hộ:…………………………………………………….

2. Số người trong hộ: …………. người, cụ thể:

a) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:…………….

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ .........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……

………………………………………………………………………………

b) Họ và tên: ……………………………………..Năm sinh:……………..

- Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Có mắc bệnh hiểm nghèo không? □ Không □ Có

- Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .....đồng. Hưởng từ tháng …/.......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng …../ ..........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng…/. ….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…. đồng. Hưởng từ tháng …./ ……….

……………………………………………………………………………….

3. Hộ có thuộc diện hộ nghèo không? □ Không □ Có

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

Mẫu số 08

QUYẾT ĐỊNH

ĐẦU TƯ HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN VÙNG TRỒNG DƯỢC LIỆU QUÝ

Căn cứ Luật Đầu tư công ngày 13 tháng 6 năm 2019;

Căn cứ các văn bản hướng dẫn thi hành Luật Đầu tư công;

Căn cứ các văn bản liên quan khác (nếu có);

Theo đề nghị của Hội đồng thẩm định dự án.

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

Điều 1. Phê duyệt Quyết định đầu tư, hỗ trợ dự án (Tên dự án) do Cơ quan (Tên cơ quan) quản lý dự án

1. Mục tiêu đầu tư:

2. Quy mô đầu tư:

3. Nhà đầu tư: Chủ trì liên kết và các bên tham gia liên kết (Tên, địa chỉ, mức vốn đầu tư):

4. Đối tượng tham gia dự án (....% người dân tộc thiểu số):

5. Tổng mức đầu tư dự án:

6. Cơ cấu nguồn vốn (trong đó làm rõ nguồn vốn đầu tư và mức vốn theo từng nguồn: Vốn ngân sách nhà nước, vốn của chủ trì liên kết, vốn tham gia của bên liên kết, vốn tín dụng ưu đãi kèm Danh sách chi tiết)

7. Địa điểm thực hiện dự án:

8. Thời gian thực hiện dự án:

9. Tiến độ thực hiện dự án:

10. Các nội dung dự án.

11. Tổng mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước:

12. Dự kiến kết quả thực hiện theo năm ngân sách và đến thời điểm kết thúc dự án:

13. Danh sách đối tượng đủ điều kiện thụ hưởng chính sách

14. Chế tài xử lý và cơ chế thu hồi vốn hỗ trợ từ ngân sách nhà nước trong trường hợp đơn vị chủ trì vi phạm cam kết.

15. Các nội dung khác có liên quan (nếu có).

Điều 2. Tổ chức thực hiện

1. Cơ quan (Tên Cơ quan quản lý dự án) chịu trách nhiệm:

a) Có trách nhiệm ký hợp đồng với đơn vị Chủ trì liên kết thực hiện hoạt động hỗ trợ, triển khai dự án, giám sát, thanh toán, giải ngân vốn ngân sách nhà nước dựa trên kết quả nghiệm thu từng giai đoạn hoàn thành nội dung của dự án theo đúng quy định

b) Các nội dung khác (nếu có):

2. Nhiệm vụ của các cơ quan khác (nếu có):

a) Chủ trì liên kết:

b) Các bên tham gia liên kết:

3. Trách nhiệm của Ngân hàng Chính sách xã hội tỉnh:

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Cơ quan (Tên Cơ quan quản lý dự án) và các cơ quan liên quan khác chịu trách nhiệm thi hành Nghị quyết/Quyết định này.

2. Cơ quan (Tên Cơ quan được phân công kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quyết định này) chịu trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quyết định này báo cáo Cơ quan (Tên Cơ quan quyết định đầu tư dự án) theo quy định của pháp luật./.

Mẫu số 07

BẢN THỎA THUẬN

VỀ VIỆC CỬ ĐƠN VỊ LÀM CHỦ TRÌ LIÊN KẾT THỰC HIỆN DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ

Ngày ..... tháng ...... năm ....... , tại ....................................................... , ..................... chúng tôi là các bên tham gia liên kết, bao gồm:

1. Tên đơn vị tham gia liên kết: ..........................................................

- Người đại diện theo pháp luật: .........................................................

- Chức vụ: ............................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: .........................

- Địa chỉ: .............................................................................................

- Điện thoại: ....................... , Fax: ............... E-mail .......................

2. Tên đơn vị tham gia liên kết:

- Người đại diện theo pháp luật: ..........................................................

- Chức vụ: ...........................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: .........

- Địa chỉ: ..............................................................................................

- Điện thoại: ....................... , Fax: ....................E-mail ..................

3 ..............................................................................................................

Các bên tham gia liên kết thống nhất cử đơn vị làm chủ trì liên kết như sau:

I. ĐƠN VỊ LÀM CHỦ CHỦ TRÌ LIÊN KẾT DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ: ............................... (tên đơn vị).

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ

2.1. Liên kết cung cấp và sử dụng giống cây dược liệu từ dự án Trung tâm giống với dự án vùng trồng dược liệu (thuộc nội dung dược liệu)

2.2. Sản phẩm dược liệu thực hiện liên kết: ........................................................

2.3. Quy mô liên kết: ...........................................................................................

2.4. Quy trình kỹ thuật áp dụng khi liên kết: .......................................................

2.5. Hình thức liên kết: ........................................................................................

2.6. Quyền hạn, trách nhiệm của các bên tham gia liên kết: ...............................

III. TỔNG ĐẦU TƯ CỦA DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ: ............................... (tổng các nguồn vốn được huy động của các thành viên liên kết tham gia để thực hiện dự án)

........................ đồng, trong đó:

1. Tổng vốn đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước: .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

2. Tổng vốn tự có của các bên tham gia liên kết: .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đồng

3. Tổng vốn vay (vốn vay tại NHCSXH + Vốn vay tại TCTD khác)

3.1 Vốn vay tại NHCSXH: .......... đồng

- ....................(tên đơn vị tham gia liên kết): .......... đ

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHƯƠNG ÁN VAY VỐN
Tham gia Dự án dược liệu quý

Kính gửi: Chi nhánh Ngân hàng Chính sách xã hội .................

I. THÔNG TIN CỦA KHÁCH HÀNG

1. Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: ......................................................................

2. Họ và tên người đại diện: ..................................... Chức vụ: .......................

- Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: ..........................

- Ngày cấp: ...................................... Nơi cấp: ....................................................

3. Giấy ủy quyền (nếu có) số ............. ngày ..../..... /....... của ............................

4. Địa chỉ: ...........................................................................................................

5. Điện thoại: ......................................................................................................

6. Mã số thuế: .....................................................................................................

7. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số:

Do ...................................................Cấp ngày ...................................................

8. Quyết định thành lập số¹: ...............................................................................

9. Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư² số: ..............................................

Do ....................................Cấp ngày ................................................................

10. Giấy phép kinh doanh/Giấy phép hoạt động/Chứng chỉ hành nghề³ số: ................... thời hạn còn hiệu lực (tháng, năm) .......................

11. Tài khoản thanh toán số: ......................... tại Ngân hàng ........................

12. Vốn tự có/vốn điều lệ/vốn góp: ....................................................................

II. THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT ĐỘNG SẢN XUẤT, KINH DOANH

1. Khái quát tình hình sản xuất kinh doanh

a) Thông tin chung về ngành nghề sản xuất kinh doanh: ...................................

b) Hiện trạng cơ sở vật chất, kỹ thuật: ...............................................................

- Văn phòng, chi nhánh, cửa hàng kinh doanh (diện tích, địa chỉ): ..................

- Nhà xưởng, kho bãi (số lượng, diện tích, địa chỉ, tình trạng hoạt động):

- Trang thiết bị, phương tiện, máy móc (số lượng, giá trị, tình trạng hoạt động):

- Đất sản xuất (diện tích, địa chỉ): .....................................................................

- Cây trồng, vật nuôi (số lượng, giá trị): ............................................................

- ..........................................................................................................................

2. Tóm tắt tình hình tài chính, hoạt động sản xuất kinh doanh

a) Tình hình tài chính đến ngày .... /.../20....:

- Vốn chủ sở hữu: .............................................

Mẫu số 05

TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG CÔNG NGHỆ CỦA TỔ CHỨC HỖ TRỢ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ

Mẫu số 04

LÝ LỊCH CỦA CHỦ NHIỆM DỰ ÁN

* Chủ nhiệm dự án cần đáp ứng các tiêu chí sau:

a. Là người lao động thuộc Tổ chức chủ trì liên kết dự án.

b. Có trình độ từ cao đẳng trở lên.

c. Có chuyên môn hoặc vị trí công tác phù hợp và đang hoạt động trong lĩnh vực dược liệu, nông nghiệp.

d. Có ít nhất 03 năm kinh nghiệm công tác đối với người có trình độ đại học trở lên và ít nhất 05 năm đối với người có trình độ cao đẳng, tính đến thời điểm nộp hồ sơ.

Mẫu số 03

HỒ SƠ NĂNG LỰC CỦA ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ LIÊN KẾT VÀ NĂNG LỰC CỦA CÁC THÀNH VIÊN LIÊN KẾT

Mẫu số 02

MẪU THUYẾT MINH DỰ ÁN DƯỢC LIỆU QUÝ
(Ghi cụ thể tên dự án dược liệu quý đề xuất thực hiện)

CHƯƠNG I. MỞ ĐẦU

I. GIỚI THIỆU VỀ CÁC THÀNH VIÊN LIÊN KẾT THAM GIA THỰC HIỆN DỰ ÁN

1.1. Đơn vị chủ trì liên kết dự án: ....................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ......................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

1.2. Thành viên tham gia liên kết (liệt kê đầy đủ các thành viên tham gia liên kết)

a) Tên đơn vị tham gia liên kết: .......................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ......................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: .......................................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

b) Tên đơn vị tham gia liên kết: ......................................................................

- Người đại diện theo pháp luật: ......................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Giấy đăng ký kinh doanh số ngày cấp: ...........................

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

c) ....(liệt kê đầy đủ các thành viên tham gia liên kết) ..............................

1.3. Số lượng hộ gia đình tham gia liên kết (đối với trường hợp có nông dân tham gia liên kết)

- Tên chủ hộ:........................ Ngày sinh ............ Dân tộc ..........................

- Số thẻ căn cước công dân: ................ ngày cấy ............ nơi cấp ...............

- Địa chỉ: ..........................................................................................................

- Điện thoại:...................... Fax:................... Email:.................

II. MÔ TẢ SƠ BỘ THÔNG TIN DỰ ÁN

- Tên dự án: ......................................................................................................

- Địa điểm thực hiện triển khai dự án (liệt kê đầy đủ các địa điểm triển khai dự án):

- Tổng diện tích đất, mặt nước, mặt bằng dự kiến: .........................................

- Tổng mức đầu tư: ................... VNĐ (số tiền bằng chữ: ....................... đồng.)

+ Vốn ngân sách nhà nước ...... VNĐ

+ Vốn của chủ trì

Mẫu 1: Tờ khai xác định doanh nghiệp siêu nhỏ, doanh nghiệp nhỏ, doanh nghiệp vừa

1. Thông tin chung về doanh nghiệp:

Tên doanh nghiệp:

.....................................................................................................................................

Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

.....................................................................................................................................

Loại hình doanh nghiệp:

.....................................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính:

.....................................................................................................................................

Quận/huyện: ....................................................... Tỉnh/thành phố:………………….

Điện thoại: .............................. Fax: ....................................Email:…………………

2. Thông tin xác định doanh nghiệp do phụ nữ làm chủ:

Có vốn điều lệ do một hoặc nhiều phụ nữ sở hữu từ 51% trở lên:

□ Có □ Không

Tên người quản lý điều hành doanh nghiệp:

.....................................................................................................................................

3. Thông tin về tiêu chí xác định quy mô doanh nghiệp:

Lĩnh vực sản xuất, kinh doanh chính:

.....................................................................................................................................

Số lao động tham gia bảo hiểm xã hội bình quân năm:

.....................................................................................................................................

Trong đó, số lao động nữ: ...........................................................................................

Tổng nguồn vốn:

.....................................................................................................................................

Tổng doanh thu năm trước liền kề:

....................................................................................................................................

4. Doanh nghiệp tự xác định thuộc quy mô (tích X vào ô tương ứng):

□ Doanh nghiệp siêu nhỏ □ Doanh nghiệp nhỏ □ Doanh nghiệp vừa

5. Các nội dung đề xuất hỗ trợ (Doanh nghiệp lựa chọn một hoặc nhiều nội dung

hỗ trợ):

□ Hỗ trợ công nghệ:

.....................................................................................................................................

□ Hỗ trợ tư vấn:

.....................................................................................................................................

□ Hỗ trợ phát triển nguồn nhân lực:

.....................................................................................................................................

□ Hỗ trợ doanh nghiệp nhỏ và vừa chuyển đổi từ hộ kinh doanh: .............................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

DOANH NGHIỆP CAM KẾT

1. Về tính