Mẫu xác nhận về việc nhân viên hàng không đã hoàn thành khám sức khỏe (Mẫu số 03 - Nghị định 221/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03. Xác nhận về việc nhân viên hàng không đã hoàn thành khám sức khỏe

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

_______________________________

XÁC NHẬN VỀ VIỆC NHÂN VIÊN HÀNG KHÔNG ĐÃ HOÀN THÀNH KHÁM SỨC KHỎE

CONFIRMATION OF COMPLETION OF MEDICAL EXAMINATION FOR AVIATION PERSONNEL

Kính gửi: Cục Hàng không Việt Nam.
To: Vietnam Civil Aviation Authority.

1. Tên đầy đủ của cơ sở y tế khám sức khỏe nhân viên hàng không/Full name of aviation medical center:

2. Xác nhận nhân viên hàng không sau đây đã hoàn thành khám sức khỏe/This is to confirm that the following aviation personnel has completed the medical examination:

a) Họ và tên/Full Name:

b) Ngày sinh/Date of birth:

c) Nơi sinh/Place of birth:

d) Quốc tịch/Nationality:

đ) Thẻ căn cước/Hộ chiếu (National ID/Passport No.):

Ngày cấp/Date of issue:

Nơi cấp/Place of issue:

e) Số giấy phép nhân viên hàng không/PEL. Number:

g) Đơn vị công tác/Employer:

h) Chức danh công việc/Position:

i) Ngày giám định/Date of examination:

3. Kết quả khám sức khỏe nhân viên hàng không (Đạt hay không đạt, đề nghị cấp Giấy chứng nhận sức khỏe loại mấy và thời hạn hiệu lực)/Aviation Medical Examination Results (Fit or Unfit; recommended class of Medical Certificate to be issued and its validity period):