Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận sức khỏe nhân viên hàng không (Mẫu số 02 - Nghị định 221/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE NHÂN VIÊN HÀNG KHÔNG

APPLICATION FOR THE ISSUANCE, REISSUANCE,
REVALIDATION OF AN AVIATION MEDICAL CERTIFICATE

Kính gửi: Cục Hàng không Việt Nam.
To: Vietnam Civil Aviation Authority.

1. Tôi tên là/My name is:

2. Ngày sinh/Date of birth:

3. Quốc tịch/Nationality:

4. Quê quán/Place of origin:

5. Thẻ căn cước/Hộ chiếu (National ID/Passport No.):

Ngày cấp (Issued date)

6. Địa chỉ thường trú/Permanent address:

7. Số giấy phép nhân viên hàng không/Aviation employee license number:

8. Số giấy chứng nhận sức khỏe nhân viên hàng không đã được cấp/Previous Aviation Medical Certificate Number

9. Đơn vị công tác/Employer:

10. Chức danh công việc/Position:

11. Đề nghị cấp, cấp lại, gia hạn Giấy chứng nhận sức khỏe nhân viên hàng không loại/Request for issuance, reissuance, revalidation of an Aviation Medical Certificate class:

12. Lý do đề nghị/Reason for application:

13. Hồ sơ đính kèm theo quy định của Nghị định về Nhà chức trách hàng không Việt Nam và quản lý an toàn hàng không/Supporting documents are provided in accordance with the Decree on the Civil Aviation Authority of Vietnam and aviation safety management.

Xin trân trọng cảm ơn/Respectfully.