Mẫu VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ THU HỒI CHỨNG THƯ SỐ (Mẫu số 05 - Quyết định 05/2018/QĐ-UBND của Hưng Yên)

Mẫu 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ THU HỒI CHỨNG THƯ SỐ

Kính gửi: Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông

Họ và tên thuê bao (viết chữ in hoa) ... Giới tính: ...
Ngày sinh: ... Nơi sinh: ...
Số CMND/Hộ chiếu: ... Ngày cấp: ... Nơi cấp: ...
Cơ quan, tổ chức công tác (1): ...
Chức vụ: ...Điện thoại: ... Fax: ...
Đề nghị thu hồi chứng thư số:
Tên chứng thư số (2): ...
Địa chỉ thư điện tử (3): ...
Số hiệu chứng thư: ... Ngày cấp ... Ngày hết hạn ...
Số hiệu thiết bị lưu khóa bí mật: ...
Lý do thu hồi: ...

<Địa danh>, ngày... tháng... năm ...

Xác nhận của cơ quan quản lý trực tiếp
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp và các cơ quan quản lý cấp trên.
(2) Đăng ký đầy đủ theo thông tin tại trường Subject của chứng thư số.
(3) Địa chỉ thư điện tử công vụ của thuê bao đã đăng ký trong đề nghị cấp chứng thư số.