Mẫu số 04 - Quyết định 05/2018/QĐ-UBND của Hưng Yên

Mẫu 04

<TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN>
<TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ>

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

<Số, ký hiệu>

<Địa danh>, ngày ... tháng ... năm ...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP (GIA HẠN) CHỨNG THƯ SỐ
CHO THIẾT BỊ, DỊCH VỤ, PHẦN MỀM

Kính gửi: Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông

I. Thông tin đăng ký chứng thư số:

Loại chứng thư số (1): ...
Tên đăng ký chứng thư số (2): ...
Cơ quan, tổ chức quản lý chứng thư số (3): ...
Số chứng thư số cũ (nếu có): ...Ngày cấp: ... Ngày hết hạn: ...
Thời hạn đề nghị cấp (tối đa là 10 năm): ...năm
Chúng tôi cam đoan thiết bị (dịch vụ, phần mềm) đăng ký chứng thư số trên đây thuộc sở hữu của cơ quan, tổ chức theo đúng quy định của pháp luật.

II. Thông tin người quản lý chứng thư số (4):

Họ và tên (chữ in hoa): ... Giới tính:...☐ ... Nam ...☐... Nữ
Ngày sinh: .../ .../... Nơi sinh: ...
Số CMND/Hộ chiếu: ... Ngày cấp: ... Nơi cấp: ...
Địa chỉ thư điện tử (5): ...
Cơ quan, tổ chức công tác (6): ...
Chức vụ: ...
Địa chỉ: ...
Điện thoại: ... Fax: ...

Xác nhận của cơ quan, tổ chức đăng ký
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Người quản lý chứng thư số
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Các loại chứng thư số Web Server (SSL), VPN Server, Mail Server, Code Signing.
Nếu là loại khác thì ghi rõ mục đích sử dụng.
(2) Tên đăng ký chứng thư số cho thiết bị, dịch vụ được khai báo thông tin theo thứ tự ưu tiên sau: Tên miền hoặc Địa chỉ IP hoặc Tên thiết bị.
(3), (6) Tên cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp và các cơ quan quản lý cấp trên.
(4) Người quản lý chứng thư số là người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu.
(5) Địa chỉ thư điện tử là địa chỉ hộp thư liên lạc chính của thuê bao được cấp bởi cơ quan, tổ chức mình.