Mẫu số 03 - Quyết định 05/2018/QĐ-UBND của Hưng Yên

Mẫu 03

<TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN>
<TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ>

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

<Số, ký hiệu>

<Địa danh>, ngày ...tháng ... năm ...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP (GIA HẠN) CHỨNG THƯ SỐ
CHO CƠ QUAN, TỔ CHỨC

Kính gửi: Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông

I. Thông tin đăng ký chứng thư số:

Tên cơ quan, tổ chức được cấp chứng thư số (1): ...

Địa chỉ: ...

Địa chỉ thư điện tử (2): ...

Số chứng thư số cũ (nếu có): ...Ngày cấp: ...Ngày hết hạn:...

Thời hạn hiệu lực của chứng thư số (tối đa là 10 năm):...năm

II. Thông tin của người quản lý chứng thư số (3):

Họ và tên (chữ in hoa): ...Giới tính:...☐ ... Nam ...☐... Nữ

Ngày sinh: .../ .../... Nơi sinh: ...

Số CMND/Hộ chiếu: ...Ngày cấp: ... Nơi cấp: ...

Địa chỉ thư điện tử: ...

Cơ quan, tổ chức công tác (4): ...

Chức vụ: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ...

Tài liệu kèm theo:

a) Bản sao có công chứng giấy chứng nhận đã đăng ký mẫu con dấu hoặc xác thực bằng văn bản của cơ quan, tổ chức cấp trên trực tiếp mẫu con dấu của cơ quan, tổ chức;

b) Bản sao có công chứng quyết định hoặc xác thực bằng văn bản của cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp chức danh nhà nước, người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu.

Xác nhận của cơ quan, tổ chức đăng ký
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Người quản lý chứng thư số
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1), (4) Tên cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp và các cơ quan quản lý cấp trên.

(2) Địa chỉ thư điện tử là địa chỉ hộp thư công vụ liên lạc chính của thuê bao được cấp bởi cơ quan, tổ chức mình.

(3) Người quản lý chứng thư số là người có thẩm quyền của cơ quan, tổ chức theo quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng con dấu.