Mẫu số 6 - Văn bản hợp nhất 62/VBHN-BCT của Bộ Công Thương

Mẫu 6

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP

XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU HÓA CHẤT BẢNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 55/2014/TT-BCT

ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /...

..., ngày... tháng... năm...

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên doanh nghiệp: ...

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ...

Nơi đặt trụ sở chính: ...

Điện thoại: ... Fax: ... Email: ...

Đề nghị Bộ Công Thương cấp Giấy phép xuất khẩu/nhập khẩu hoá chất Bảng theo các nội dung sau:

1. Tên hoá chất theo IUPAC: ...

2. Tên thương mại hay tên gọi thông thường: ...

3. Số CAS: ...

4. Mã số HS: ...

5. Công thức hoá học: ...

6. Hàm lượng hoặc nồng độ: ...

7. Đơn vị tính: Kg Tấn

8. Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu): ...

9. Mục đích nhập khẩu (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của đơn vị nhận sản phẩm) hoặc xuất khẩu: ...

10. Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu): ...

11. Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua: ...

12. Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu): ...

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm quản lý sử dụng hoá chất theo đúng mục đích nhập khẩu (xuất khẩu), thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định về xuất khẩu (nhập khẩu) hóa chất Bảng tại Nghị định số 38/2014/NĐ-CP ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ về quản lý hóa chất thuộc diện kiểm soát của Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học; Thông tư số 55/2014/TT-BCT ngày 19 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 38/2014/NĐ-CP và các văn bản pháp luật có liên quan.

Hồ sơ gửi kèm:

- Bản sao hợp lệ các Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh do cơ quan có thẩm quyền cấp đối với lần cấp phép đầu tiên và sau mỗi lần điều chỉnh, sửa đổi các Giấy chứng nhận này;

- Hợp đồng hoặc thoả thuận mua bán hóa chất Bảng.

- Giấy chứng nhận người sử dụng cuối cùng²

Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu: . . .

Người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

¹Ghi cụ thể tên hóa chất Bảng nhập khẩu hoặc xuất khẩu (hóa chất Bảng 1 hoặc hóa chất Bảng 2 hoặc hóa chất Bảng 3).

²Trường hợp xuất khẩu hóa chất Bảng 3 cho quốc gia không là thành viên Công ước