Mẫu số 15/BVTV - Quyết định 61/2003/QĐ-BNN của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

MẪU SỐ 15/BVTV

..............................................................Số:.......... BBLMCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

LẤY MẪU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT PHỤC VỤ CÔNG TÁC THANH TRA, KIỂM TRA

Căn cứ Quyết định thanh tra số...../QĐTTr ngày.... tháng.... năm..... của ......
...........................................................................................................................
Căn cứ .............................................................................................................
...........................................................................................................................

Hôm nay, lúc..... giờ .....ngày ...../...../....... Tại .................................................

+ Đại diện Đoàn thanh tra gồm:

1. Ông (Bà) ................................................ Chức vụ .......................................

2. Ông (Bà) ................................................ Chức vụ .......................................

3........................................................................................................................

4........................................................................................................................

5........................................................................................................................

+ Đại diện cơ sở có mẫu thuốc BVTV..............................................................

1. Ông (Bà) ................................................ Chức vụ .......................................

2. Ông (Bà) ................................................ Chức vụ .......................................

Địa chỉ ...............................................................................................................

Đã cùng tiến hành lấy mẫu các lô thuốc BVTV gồm:

STTTên thuốc, ký mã hiệu lô thuốcĐơn vị đóng góiKhối lượng lô thuốcMã số niêm phongGhi chú

Địa điểm lấy mẫu ...........................................................................................

Số đơn vị sản phẩm đã được lấy mẫu . ...........................................................

Số mẫu thuốc trên được chia làm 02 (hai) phần giống nhau và niêm phong: 1 gửi cho cơ quan nhà nước có thẩm quyền kiểm định chất lượng thuốc BVTV,1 giao cho chủ cơ sở lưu để đối chiếu .

Chủ cơ sở có mẫu thuốc phải chịu trách nhiệm bảo quản và giữ nguyên hiện trạng về lô thuốc lấy mẫu cho đến khi có kết quả kiểm định chất lượng mẫu.

Biên bản này được lập thành 03bản: 1 bản lưu hồ sơ, 1 bản giao cho chủ cơ sở, 1 bản cho cơ quan kiểm định và đọc cho mọi người có tên trên cùng nghe, đồng ý và cùng ký tên dưới đây.