Mẫu số 09/BVTV - Quyết định 61/2003/QĐ-BNN của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

MẪU SỐ 09/BVTV

..............................................................Số:.......... BBTHCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN

TIÊU HUỶ TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BẢO VỆ VÀ KIỂM DỊCH THỰC VẬT

Căn cứ Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số.../QĐXP ngày... tháng... năm..... của ..........................................................................................................
Căn cứ Biên bản tich thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số....../ BBTT ngày .......tháng.....năm ..........
Căn cứ ..........................................................................................................
.........................................................................................................................

Hôm nay, lúc..... giờ.....ngày...../...../....... Tại .................................................

+ Chúng tôi gồm:

1. Ông (Bà).................... Chức vụ .............. Đại diện cơ quan ........................

2. Ông (Bà).................... Chức vụ .............. Đại diện cơ quan ........................

3. Ông (Bà) ................... Chức vụ .............. Đại diện cơ quan ........................

4. Ông (Bà) ................... Chức vụ .............. Đại diện cơ quan ........................

5. Ông (Bà) ................... Chức vụ .............. Đại diện cơ quan ........................

Chứng kiến có ông, bà (nếu có)........................ Địa chỉ ..................................

Số CMND...................... Ngày cấp ................... Nơi cấp..................................

Cùng tiến hành lập biên bản tiêu huỷ tang vật, phương tiện vi phạm gồm

STTTên, nhãn hiệu, qui cách, xuất xứ tang vật, phương tiệnĐơn vị tínhSố lượngTình trạng tang vật phương tiệnGhi chú.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Địa điểm tiêu huỷ .........................................................................................

Hình thức tiêu huỷ ........................................................................................

.......................................................................................................................

........................................................................................................................

Toàn bộ tang vật, phương tiện vi phạm đã được tiêu huỷ từ...giờ... ngày... tháng ..... năm...... đến..... giờ..... ngày..... tháng...... năm......... trước sự chứng kiến của những người có tên nói trên.

Biên bản lập thành...... bản: 1bản lưu hồ sơ, ................................................. đọc cho mọi người có tên trên cùng nghe, đồng ý và cùng ký tên dưới đây.