Mẫu số 04 - Thông tư 32/2019/TT-BCT của Bộ Công Thương

Mẫu số 04: 

……..(1)……..

PHIẾU LỆNH NỔ MÌN KIÊM PHIẾU LĨNH VLNCN

Cấp VLNCN để tiến hành công tác nổ mìn ca/kíp, ngày:

Họ tên người lĩnh VLNCN:

Kho cấp phát:

Các thông số của bãi mìn Yêu cầu về VLNCN

Tổng số

lỗ

khoan Tổng số mét

khoan

(m) Lượng

thuốc nổ

nạp 01 một

lỗ (kg) Thuốc nổ (kg) Mồi nổ (quả) Kíp nổ, (cái) Dây cháy chậm/ Dây nổ  (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Dự trù VLNCN

VLNCN cấp phát thực tế

Thời gian cấp VLNCN:

Người phát

(Ký, ghi rõ họ tên) Người lĩnh

(Ký, ghi rõ họ tên) ……..(2)……..

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: 

- Phiếu lệnh nổ mìn kiêm phiếu lĩnh VLNCN, cho phép sửa đổi, bổ sung một số nội dung (từ cột số 5 đến cột 14) để phù hợp với thực tế sử dụng;

- (1): Tên tổ chức sử dụng VLNCN;

- (2): Chức danh của người được tổ chức sử dụng VLNCN giao nhiệm vụ ký phiếu lệnh nổ mìn.