Mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường đối với cá nhân nước ngoài tại Việt Nam (Mẫu số 03 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường Ban hành 30/01/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………, ngày …… tháng …… năm ……

Kính gửi: ………………………….

1. Người yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu:.....................................................................

.............................................................................................................................................

2. Nơi đang làm việc, học tập:.............................................................................................

............................................................................................................................................

3. Quốc tịch, Số Hộ chiếu:...................................................................................................

.............................................................................................................................................

4. Số điện thoại, fax, E-mail:................................................................................................

.............................................................................................................................................

5. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu yêu cầu cung cấp:...........................................

.............................................................................................................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:...............................................................................

.............................................................................................................................................

7. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện... ):.....

.............................................................................................................................................

8. Cam kết của người yêu cầu sử dụng thông tin, dữ liệu:.................................................

.............................................................................................................................................

XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC	NGƯỜI YÊU CẦU
NƠI ĐANG LÀM VIỆC, HỌC TẬP	(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký xác nhận, đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BTNMT
a) Các tổ chức, cá nhân có nhu cầu khai thác và sử dụng thông tin, dữ liệu căn cứ danh mục thông tin, dữ liệu hiện có, lập phiếu yêu cầu, văn bản yêu cầu (theo Mẫu số 02, Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này) nộp trực tiếp, qua bưu điện hoặc trên môi trường mạng điện tử cho các đơn vị quản lý thông tin, dữ liệu;